伸びない胃壁が語るもの―生検をすり抜けるびまん浸潤型胃癌
第110回医師国家試験 G問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 78歳の男性。胃病変の精査と治療とを希望して来院した。 現病歴：2年前から心窩部痛を自覚していた。自宅近くの診療所で上部消化管造影検査を受け，異常を指摘されたため紹介されて受診した。上部消化管内視鏡検査で同様に異常所見を認め，4か所の生検のうち1か所は組織診断分類Group 5で，手術適応と考えられた。 既往歴：10年前から高血圧症で治療中。 生活歴：喫煙は30本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。ADLは自立している。 家族歴：父親が胃癌。 現症：意識は清明。身長167 cm，体重48 kg。体温36.4℃。脈拍68/分，整。血圧130/80 mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，心窩部に圧痛を認めるが腫瘤は触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球310万，Hb 10.6 g/dL，Ht 29％，白血球8,600，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 30 IU/L，ALT 42 IU/L，LD 350 IU/L（基準176～353），ALP 242 IU/L（基準115～359），γ-GTP 83 IU/L（基準8～50），アミラーゼ84 IU/L（基準37～160），CK 130 IU/L（基準30～140），尿素窒素5.0 mg/dL，血糖108 mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.6～6.2），総コレステロール57 mg/dL，コリンエステラーゼ300 IU/L（基準400～800），Na 140 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 100 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.39，PaCO2 50 Torr，PaO2 75 Torr，HCO3－ 29 mEq/L。呼吸機能検査：％VC 68％，FEV1％ 54％。患者が持参した上部消化管造影像（A）と精査のため行った上部消化管内視鏡像（B）とを別に示す。
上部消化管内視鏡像の肉眼型はどれか。
- a.0型
- b.1型
- c.2型
- d.3型
- e.4型
対話形式の解説
ドクター
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胃癌の肉眼型は、0型（表在型）、1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）に分けられ、腫瘤・潰瘍の有無と周囲との境界の明瞭さで区別します。著明な潰瘍や周堤を欠き、胃壁がびまん性に肥厚・硬化して造影で伸展不良、内視鏡で送気しても伸びない巨大皺襞を示すものが4型で、いわゆるスキルス胃癌にあたります。4型は低分化腺癌や印環細胞癌が粘膜下層以深を線維化を伴って広がるため、粘膜表面からの生検では癌が検出されにくく、生検陰性でも否定できません。胃体部大弯側に好発し、腹膜播種をきたしやすく予後不良であるため、画像での壁の硬さに注目して見逃さないことが、早期の診断と適切な治療方針の決定につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
78歳の男性。2年来の心窩部痛があり、上部消化管造影と上部消化管内視鏡で異常を指摘された。生検4か所のうち癌と確定（Group 5）したのは1か所のみである。長期の重喫煙（30本/日×58年）と飲酒歴、胃癌の家族歴がある。 血液検査では正球性貧血（Hb 10.6 g/dL、MCV＝Ht/RBC×10≒94 fL）、低アルブミン血症（3.0 g/dL）、総コレステロール・コリンエステラーゼ低値、BMI約17.2のやせを認め、低栄養状態である。動脈血ガスはPaCO2 50 Torrと高二酸化炭素血症、呼吸機能検査は％VC 68％（80％未満で拘束性）、FEV1％ 54％（70％未満で閉塞性）で混合性換気障害を示す。
画像の読み取り
上部消化管造影像（A）では胃体部大弯を中心に胃壁が硬く伸展せず、内腔が狭小化している（壁伸展不良）。内視鏡像（B）では送気しても伸びない、太く蛇行した巨大皺襞がみられ、明らかな隆起性腫瘤や境界明瞭な潰瘍の周堤はみられない。
診断に至る考え方
病変の主体が粘膜表面ではなく粘膜下層以深を横へ広がるため、粘膜表面からの生検では癌細胞が採れにくい。4か所中1か所のみGroup 5という結果はこの性質を反映している。壁の硬化・伸展不良、巨大皺襞、境界不明瞭な広がりはびまん浸潤型胃癌（いわゆるスキルス胃癌）の典型像であり、肉眼型は4型と判断する。
設問の考え方
胃癌の肉眼型分類（胃癌取扱い規約）は、表在型を0型、進行癌を1〜4型、どれにも当てはまらないものを5型とする。腫瘤・潰瘍・周堤の有無と、周囲への浸潤の境界の明瞭さで区別する。本例は明らかな腫瘤や潰瘍を形成せず壁全体がびまん性に硬化しているので4型である。
選択肢考察
- ×a. 0型
0型は表在型で、癌の浸潤が粘膜〜粘膜下層にとどまると推定される病変に用いる肉眼型である（0-I 隆起型、0-IIa 表面隆起型、0-IIb 表面平坦型、0-IIc 表面陥凹型、0-III 陥凹型に細分される）。本例は胃壁が広範に硬化して伸展不良を示しており、深部まで浸潤した進行癌と考えられるので該当しない。
- ×b. 1型
1型は腫瘤型で、明らかに隆起した腫瘤を形成し、周囲粘膜との境界が明瞭な進行癌である。本例の内視鏡像に内腔へ突出する腫瘤はみられないため該当しない。
- ×c. 2型
2型は潰瘍限局型で、潰瘍の周囲を周堤が囲み、周堤と周囲粘膜の境界が明瞭な進行癌である。本例では境界明瞭な潰瘍と周堤は認められず、病変はびまん性に広がっているので該当しない。
- ×d. 3型
3型は潰瘍浸潤型で、潰瘍と周堤をもつが、周堤の一部または全周で周囲粘膜との境界が不明瞭となり、浸潤性に広がる進行癌である。境界不明瞭という点は4型と共通するが、3型では潰瘍形成が主体である。本例は明らかな潰瘍を主体とせず、壁全体の硬化・巨大皺襞が主体なので該当しない。
- ○e. 4型
4型はびまん浸潤型で、著明な潰瘍や周堤を形成せず、癌が胃壁内（主に粘膜下層以深）をびまん性に浸潤して壁が肥厚・硬化し、周囲との境界が不明瞭な進行癌である。造影像での胃大弯側を中心とした壁伸展不良・内腔狭小化、内視鏡像での送気で伸びない巨大皺襞、表層からの生検で癌が検出されにくい（4か所中1か所のみGroup 5）という所見はいずれも4型に合致する。
胃癌の肉眼型分類（胃癌取扱い規約）
0型（表在型）：癌が粘膜下層までにとどまると推定される病変。0-I、0-IIa、0-IIb、0-IIc、0-IIIに細分する。 1型（腫瘤型）：隆起した腫瘤で、周囲との境界が明瞭。 2型（潰瘍限局型）：潰瘍と周堤をもち、周囲との境界が明瞭。 3型（潰瘍浸潤型）：潰瘍と周堤をもつが、周囲との境界が不明瞭。 4型（びまん浸潤型）：著明な潰瘍・周堤を欠き、壁の肥厚・硬化が主体で境界不明瞭。 5型（分類不能）：上記のいずれにも分類しがたいもの。
4型胃癌（スキルス胃癌）の特徴
・組織型は低分化腺癌や印環細胞癌が多く、癌細胞が豊富な線維化を伴って粘膜下層以深をびまん性に広がる。 ・比較的若年者や女性にも多いが、高齢者にも発生する。 ・胃体部大弯側に好発し、進行すると胃全体が硬く縮んだ「革袋状胃（linitis plastica）」を呈する。 ・粘膜表面の変化が乏しいため、内視鏡では見逃されやすく、生検でも陰性となることがある。造影検査での壁伸展不良の所見が診断に役立つ。 ・腹膜播種をきたしやすく、予後不良である。
胃生検組織診断分類（Group分類）
Group 1：正常組織および非腫瘍性病変、Group 2：腫瘍性か非腫瘍性か判断困難な病変、Group 3：腺腫、Group 4：腫瘍と判定される病変のうち癌が疑われる病変、Group 5：癌。
POINT
・肉眼型：0型 表在型、1型 腫瘤型、2型 潰瘍限局型、3型 潰瘍浸潤型、4型 びまん浸潤型、5型 分類不能。 ・4型（スキルス）胃癌：壁の硬化・伸展不良、巨大皺襞、境界不明瞭、大弯側に好発。 ・癌が粘膜下を主に進展するため、生検で陰性・一部のみ陽性となりやすい。 ・低分化腺癌・印環細胞癌が多く、腹膜播種をきたしやすく予後不良。