「困ることはない」の裏側―頭部外傷後の“見えない障害”をどう測るか

所見の整理

・1年前の頭部外傷: 受傷時の意識レベルは JCS Ⅲ-100（痛み刺激に払いのける動作をするが開眼しない）で、重症頭部外傷に相当する。 ・頭部CT: 両側前頭葉の脳挫傷に加え、脳梁と基底核に点状出血がある。脳梁・基底核など脳深部の点状出血は、回転加速度による剪断力で軸索が広範に損傷されるびまん性軸索損傷を示唆する所見である。 ・約1週間の外傷後健忘があった。 ・その後の経過: 人が変わったように不機嫌になり、職場復帰後は単純ミス、注意散漫、指示理解の悪さ、注意されると激昂する（易怒性・脱抑制）。本人は「困ることはない」と述べ、障害への自覚（病識）が乏しい。長い質問を理解できない。 ・神経学的所見（運動・感覚障害など）と血液生化学検査は正常。 ・頭部CT: 両側側脳室の軽度拡大。外傷後の脳萎縮（白質の減少）を反映している。

診断

明らかな運動麻痺などの身体的後遺症はないが、注意障害、遂行機能の低下、情動・行動の障害（易怒性）、病識の欠如がみられ、外傷による器質的な脳損傷を背景とした高次脳機能障害と考えられる。前頭葉挫傷とびまん性軸索損傷による前頭葉機能障害が中心である。

設問への考え方

高次脳機能障害の評価では、どの認知機能がどの程度障害されているかを客観的に測定し、リハビリテーションや職場復帰の支援、診断書作成などに役立てる。そのためには、知的機能を多面的に数値化できる知能検査と、本例で中心となっている前頭葉機能を評価する検査が適している。一方、性格・人格傾向を調べる人格検査（投影法・質問紙法）は、器質的な脳損傷による認知機能障害の評価を目的としたものではない。易怒性という「性格の変化」に目を奪われず、その原因が脳の器質的損傷であることを押さえることが大切である。

高次脳機能障害（行政的定義）

頭部外傷や脳血管障害などによる器質的な脳損傷の後に、記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害（易怒性、脱抑制、意欲低下、依存性、固執など）が生じ、日常生活や社会生活に制約がある状態をいう。身体的な麻痺がなく外見から分かりにくいため「見えない障害」と呼ばれ、本人の病識が乏しいことが多い。診断には、脳の器質的病変が画像などで確認されることが必要である。

びまん性軸索損傷

頭部に回転加速度が加わり、脳の深部で軸索が広範に断裂する損傷である。受傷直後から意識障害が強い一方、CTでは大きな血腫を認めず、脳梁・脳幹・基底核・皮髄境界の点状出血として現れる。MRI（T2*強調像、磁化率強調像）のほうが検出感度が高い。慢性期には脳萎縮・脳室拡大をきたし、高次脳機能障害の原因となる。

心理検査の分類

・知能検査: WAIS（成人）、WISC（児童）、田中ビネー知能検査など ・認知機能スクリーニング: MMSE、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）、MoCA ・前頭葉・遂行機能検査: FAB、Wisconsin カード分類テスト（WCST）、BADS（遂行機能障害症候群の行動評価）、Trail Making Test、ストループテスト ・注意検査: 標準注意検査法（CAT） ・記憶検査: ウェクスラー記憶検査（WMS-R）、リバーミード行動記憶検査 ・人格検査（投影法）: Rorschach テスト、文章完成法テスト（SCT）、TAT（主題統覚検査）、P-F スタディ、バウムテスト ・人格検査（質問紙法）: MMPI、YG（矢田部-ギルフォード）性格検査、TEG（東大式エゴグラム） ・作業検査法: 内田-クレペリン精神検査

補足

WAIS は現在、日本では第4版（WAIS-Ⅳ）が刊行されており、言語理解・知覚推理・ワーキングメモリー・処理速度の4指標と全検査IQで評価する。言語性IQ・動作性IQの区分は WAIS-Ⅳ では廃止されている。