抗菌薬が効かない下腿潰瘍―壊疽性膿皮症の陰に潜む腸と骨髄の病気

所見の整理

・38歳女性、左下腿の潰瘍。3か月前に母指頭大の紅色結節として始まり、中央が崩れて潰瘍化した。 ・抗菌薬を使っても潰瘍はむしろ拡大した。 ・一般細菌・真菌・抗酸菌の培養はすべて陰性。 ・写真では、境界が明瞭で、辺縁が堤防状に隆起し暗紫紅色を帯びた潰瘍がみられる（壊疽性膿皮症に典型的な外観）。 ・病理: 真皮全層に好中球がびまん性に浸潤しているが、血管炎の像はない。

診断へのプロセス

皮膚潰瘍の原因は大きく感染性と非感染性に分けられる。感染症でも組織に好中球は集まるが、本例は抗菌薬が無効で、細菌・真菌・抗酸菌のいずれも培養されないため、感染症は考えにくい。 非感染性の潰瘍には、血管炎（結節性多発動脈炎、皮膚白血球破砕性血管炎など）、膠原病関連（全身性強皮症、抗リン脂質抗体症候群）、循環障害（閉塞性動脈硬化症、Buerger病、うっ滞性潰瘍）、糖尿病性潰瘍、褥瘡、そして好中球性皮膚症がある。本例は病理で血管炎がなく、好中球の密な浸潤が主体であるため、好中球性皮膚症に属する疾患と判断できる。好中球性皮膚症で潰瘍をつくるのは主に壊疽性膿皮症とBehçet病であり、Behçet病の潰瘍は口腔・外陰部の小さく深い潰瘍が中心である。下腿に結節から始まって急速に拡大する大きな潰瘍、抗菌薬無効、培養陰性という経過から、壊疽性膿皮症と診断する。

設問への考え方

壊疽性膿皮症は、半数前後の症例で全身性の基礎疾患を伴う。代表は炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、Crohn病）、血液疾患（骨髄異形成症候群、急性骨髄性白血病、単クローン性IgA血症などの異常蛋白血症）、関節炎（関節リウマチなど）、高安動脈炎である。壊疽性膿皮症と診断したら、これらの合併を必ず検索する。選択肢のうち該当するのは潰瘍性大腸炎と骨髄異形成症候群である。

壊疽性膿皮症とは

無菌性の好中球浸潤を本態とする好中球性皮膚症の代表疾患である。下腿に好発し、小さな膿疱・紅色結節で始まり、急速に拡大して潰瘍となる。潰瘍の縁は堤防状に隆起して暗紫紅色を呈し、辺縁が外へ掘れ込む（下掘れ）。強い疼痛を伴い、治癒後は篩状（ふるい状）の瘢痕を残す。

病理

真皮に好中球がびまん性に浸潤し、膿瘍をつくることもある。血管炎の所見はない（あっても二次的）。病理は特異的ではなく、感染症・血管炎・悪性腫瘍などを除外したうえで診断する除外診断である。

パテルギー（針反応）

手術や生検、外傷などの小さな刺激で病変が新たに生じたり悪化したりする現象で、Behçet病と共通する。外科的デブリドマンで悪化しうるため、壊疽性膿皮症を疑ったら安易な切除を避ける。

合併する主な疾患

・炎症性腸疾患: 潰瘍性大腸炎、Crohn病 ・血液疾患: 骨髄異形成症候群、急性骨髄性白血病、骨髄増殖性腫瘍、単クローン性γグロブリン血症（とくにIgA型）、多発性骨髄腫 ・関節炎: 関節リウマチ、血清反応陰性関節炎 ・その他: 高安動脈炎、自己炎症性疾患（PAPA症候群など）

治療

副腎皮質ステロイド全身投与が基本で、シクロスポリンなどの免疫抑制薬、TNF-α阻害薬（アダリムマブは本症に保険適用がある）などが用いられる。基礎疾患の治療も並行して行う。

下腿潰瘍の鑑別

感染症（細菌・真菌・抗酸菌）、静脈うっ滞性潰瘍（内果周囲に多い）、動脈性潰瘍（足趾・足背、虚血肢）、糖尿病性潰瘍（足底・足趾）、血管炎、膠原病、悪性腫瘍（有棘細胞癌など）、壊疽性膿皮症。培養・生検・血流評価を組み合わせて鑑別する。