包丁は使えるのに料理ができない―前交通動脈瘤破裂が残す「段取りの障害」

所見の整理

・68歳の女性。1か月前に前交通動脈瘤の破裂によるくも膜下出血を起こし、開頭クリッピング術を受けた。 ・意識は清明で、明らかな麻痺はない。 ・食事、整容、更衣、移動、排泄といった基本的な日常生活動作（ADL）はすべて自立している。 ・家族や友人を見分けられ、穏やかに会話できる。 ・包丁という道具そのものは使えるが、段取りが悪くなり、手順を組み立てて調理を進めることができなくなった。

病変部位の推定

前交通動脈は左右の前大脳動脈をつなぐ血管で、前頭葉の底面（眼窩面）や内側面、前脳基底部の近くに位置する。前交通動脈瘤の破裂では、脳内への血腫、脳血管攣縮による前大脳動脈領域の梗塞、前交通動脈から出る細い穿通枝の障害、手術時の前頭葉の圧排などにより、これらの部位が損傷されやすい。前頭葉、特に前頭前野は、目標を立てて計画し、手順どおりに実行し、結果を確かめて修正するという「遂行機能」を担っている。

設問の考え方

高次脳機能障害の各類型を、症状のどこに問題があるかで切り分ける。会話ができる→言語は保たれている。人物がわかる→認知は保たれている。意識清明→せん妄ではない。包丁が使え、更衣などのADLも自立→個々の動作や道具の使用は保たれている。障害されているのは、一つひとつはできる動作を目的に向けて順序立てて組み合わせる能力であり、遂行機能障害と判断できる。調理は、献立を決める、材料を準備する、複数の工程を並行して時間配分を考えながら進める、といった計画性が求められる作業であり、遂行機能障害が表れやすい代表的な場面である。

高次脳機能障害の主な類型と責任病巣

・失語：優位半球（多くは左）の言語野。Broca野（前頭葉下部）、Wernicke野（側頭葉上部）など。 ・失行：主に優位半球頭頂葉（観念失行・観念運動失行）。着衣失行・構成失行は右頭頂葉でも。 ・失認：視覚性失認・相貌失認は後頭側頭葉、半側空間無視は右頭頂葉。 ・記憶障害：海馬などの側頭葉内側、視床、前脳基底部。 ・注意障害：前頭葉をはじめ広範な病変。 ・遂行機能障害：前頭葉（前頭前野）。 ・社会的行動障害（感情のコントロール不良、意欲低下、こだわりなど）：前頭葉、特に眼窩面・内側面。

前交通動脈瘤破裂後の高次脳機能障害

前交通動脈瘤は脳動脈瘤の好発部位の一つである。破裂後には前頭葉底面・内側面や前脳基底部が障害されやすく、遂行機能障害のほか、記憶障害（新しいことを覚えられない）、作話（記憶の欠落を事実でない話で埋める）、意欲低下や人格変化などを生じることがある。これらの組み合わせは前交通動脈症候群と呼ばれることがある。

行政上の「高次脳機能障害」

医学的には失語・失行・失認なども高次脳機能障害に含まれるが、厚生労働省の高次脳機能障害支援モデル事業で定められた診断基準では、記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害を主な症状とするものを「高次脳機能障害」と定義している。これらは外見からわかりにくく「見えない障害」と呼ばれ、精神障害者保健福祉手帳の対象となる。一方、失語症は身体障害者手帳（音声・言語機能障害）の対象となりうる。

遂行機能の評価法の例

BADS（遂行機能障害症候群の行動評価）、ウィスコンシンカード分類検査、Trail Making Test（TMT）、語流暢性課題などが用いられる。