濃い尿ほど蛋白が多い？―尿蛋白量を決める「壁」と「圧」を見抜く

本問は「尿蛋白量を決定する因子でないもの」を選ぶ問題である。尿中に出る蛋白の量が、どのような仕組みで決まるかを整理すると解きやすい。

糸球体の濾過障壁

糸球体毛細血管の壁は、内側から①有窓性の血管内皮細胞、②糸球体基底膜（GBM）、③糸球体上皮細胞（ポドサイト）の足突起とその間のスリット膜、の3層からなる。この濾過障壁は、分子の大きさ（サイズバリア）と電荷（陰性荷電によるチャージバリア）によって、アルブミン（分子量約6.6万、陰性荷電）などの血漿蛋白がほとんど濾過されないようにしている。わずかに濾過された低分子蛋白は近位尿細管で再吸収されるため、健常者の尿蛋白は1日150mg未満とごく少ない。

尿蛋白量を増やす要因

尿蛋白量は大きく、(1)濾過障壁そのものの性質（基底膜の透過性、ポドサイト・スリット膜の機能）と、(2)障壁に蛋白を押し出す力（糸球体内圧・糸球体過剰濾過）、の二つで決まる。(2)には全身高血圧、輸出細動脈の収縮（アンジオテンシンIIの作用）、輸入細動脈の拡張を起こす状態（高蛋白食、肥満、糖尿病早期、食塩過剰など）が関与する。

尿浸透圧の位置づけ

尿浸透圧は、主に抗利尿ホルモン（ADH〈バソプレシン〉）の作用下で集合管が水をどれだけ再吸収したか、すなわち尿の濃縮・希釈の程度を表す指標である。尿が濃縮されれば尿中の蛋白「濃度」は見かけ上高くなるが、糸球体から漏れ出す蛋白の総量（1日あたりの尿蛋白量）は変わらない。したがって尿浸透圧は尿蛋白量を決定する因子ではない。

蛋白尿の分類

・糸球体性蛋白尿：濾過障壁の障害や糸球体内圧上昇により、アルブミン主体の蛋白が漏れる。糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、糖尿病性腎症など。 ・尿細管性蛋白尿：濾過された低分子蛋白（β2ミクログロブリン、α1ミクログロブリンなど）が近位尿細管で再吸収されずに出る。Fanconi症候群、間質性腎炎、薬剤性腎障害など。 ・腎前性（オーバーフロー）蛋白尿：血中に過剰に増えた低分子蛋白が濾過されて再吸収能を超える。多発性骨髄腫のBence Jones蛋白（免疫グロブリン軽鎖）、ミオグロビン、ヘモグロビンなど。試験紙法はアルブミンに反応しやすく、Bence Jones蛋白は検出しにくい点に注意する。 ・生理的（機能性）蛋白尿：激しい運動後、発熱時、起立性蛋白尿などでみられる一過性・軽度の蛋白尿。

尿蛋白の評価

・正常：1日150mg未満（アルブミンとして30mg未満）。 ・ネフローゼ症候群の診断基準（成人）：尿蛋白3.5g/日以上の持続（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上も準じる）と、血清アルブミン3.0g/dL以下が必須条件。 ・随時尿の試験紙法は尿の濃縮・希釈に左右されるため、定量には尿蛋白/クレアチニン比や24時間蓄尿を用いる。

糸球体内圧を調節する因子

・輸入細動脈の拡張（高蛋白食、高血糖、プロスタグランジンなど）→糸球体内圧上昇 ・輸出細動脈の収縮（アンジオテンシンII）→糸球体内圧上昇 ・ACE阻害薬・ARB（輸出細動脈拡張）、SGLT2阻害薬（尿細管糸球体フィードバックを介した輸入細動脈収縮）→糸球体内圧低下・蛋白尿減少