「引っ込める」か「固まる」か―痛み刺激への屈曲でGCSのM4とM3を見分ける

所見の整理

約3 mの高さから墜落して頭部を強く打った28歳男性である。左側頭部に皮下血腫があり、意識障害を伴うことから、頭部外傷による脳損傷がまず疑われる。 バイタルサインをみると、血圧192/104 mmHgと高く、脈拍48/分と遅い。頭部外傷後にこのような高血圧と徐脈が組み合わさっている場合は、頭蓋内圧が上がったときに脳への血流を保とうとして起こるCushing現象（高血圧・徐脈・呼吸の異常）を考え、頭蓋内圧亢進を念頭に置く。さらにリザーバー付マスクで高濃度の酸素を投与していてもSpO2は92％にとどまっており、呼吸状態も不十分である。

意識レベルの評価

外傷による意識障害の評価には、Japan Coma Scale（JCS）よりもGlasgow Coma Scale（GCS）が広く用いられる。GCSは開眼（E: Eye opening、1〜4点）、言語反応（V: best Verbal response、1〜5点）、運動反応（M: best Motor response、1〜6点）の3要素を別々に評価し、合計3〜15点で重症度を表す。点数が低いほど重症である。 本例を当てはめると次のようになる。 ・開眼：呼びかけでは開かず、痛み刺激で開眼する → E2 ・言語：「あ～」「う～」と意味のない声を出すのみ → V2（理解できない音声） ・運動：痛み刺激に対して手足を逃避的に屈曲させる → M4 合計はE2V2M4＝8点となる。

Mスコアを決める考え方

M4とM3はいずれも「痛み刺激で屈曲する」反応であり、ここを区別できるかが本問の要点である。M4は刺激から手足を引っ込める正常な逃避反応（屈曲は速く、肩の外転を伴うことが多い）であり、M3は上肢をゆっくり屈曲・内転させ下肢を伸展させる除皮質硬直のような異常屈曲である。本例は「逃避的な屈曲」と明記されているのでM4となる。また、痛みの部位に手を持っていって払いのけようとする動作があればM5となるが、本例ではそのような記載はない。

GCSの採点基準

E（開眼） 4：自発的に開眼 3：呼びかけで開眼 2：痛み刺激で開眼 1：開眼しない V（言語反応） 5：見当識あり（時・場所・人を正しく答える） 4：混乱した会話 3：不適当な単語（会話にならない言葉） 2：理解できない音声（うめき声など） 1：発語なし M（運動反応） 6：命令に従う 5：疼痛部位を認識して払いのける 4：逃避屈曲（正常屈曲） 3：異常屈曲（除皮質硬直） 2：伸展（除脳硬直） 1：まったく動かない

評価上の注意

・運動反応は左右差があれば、よいほうの反応（best motor response）で採点する。 ・気管挿管中などで発語が評価できない場合は、Vを「T」と記載するなどして区別する。 ・合計点だけでなく、E・V・Mの内訳を併記するのが原則である（例：E2V2M4＝8点）。

頭部外傷における重症度分類

GCS合計で、13〜15点を軽症、9〜12点を中等症、3〜8点を重症とするのが一般的である。GCS 8点以下は気道・呼吸の確保（気管挿管）を考慮すべき「切迫するD（中枢神経の異常）」の目安であり、本例もこれに該当する。また、GCSが短時間に2点以上低下した場合や、瞳孔不同・片麻痺・Cushing現象が現れた場合は脳ヘルニアの進行を疑い、迅速な対応が必要である。

Cushing現象

頭蓋内圧が上昇すると脳灌流圧（平均血圧−頭蓋内圧）が低下するため、生体は血圧を上げて脳血流を保とうとする。その結果、収縮期血圧の上昇（脈圧の拡大）と、圧受容器反射などによる徐脈が起こり、さらに進行すると呼吸パターンの異常が生じる。