ぶどうの房のように盛り上がる胸膜―胸腔鏡で「腫瘍」を見抜く目
第110回医師国家試験 E問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 60歳の男性。胸部痛を主訴に来院した。 現病歴：1か月前から持続性の右胸部痛が出現した。1週前から息切れも自覚するようになった。自宅近くの医療機関を受診し，胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。 既往歴：胃潰瘍の治療歴あり。 生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350 mL/日を40年間。 家族歴：父親が糖尿病で治療中。 現症：意識は清明。身長161 cm，体重59 kg。体温36.6℃。脈拍80/分，整。血圧126/82 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は右側で減弱している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球480万，Hb 15.4 g/dL，Ht 44％，白血球8,500，血小板40万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，総ビリルビン0.4 mg/dL，AST 25 IU/L，ALT 25 IU/L，LD 337 IU/L（基準176～353），ALP 369 IU/L（基準115～359），γ-GTP 60 IU/L（基準8～50），尿素窒素10 mg/dL，クレアチニン0.7 mg/dL，尿酸5.8 mg/dL，血糖96 mg/dL，Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 105 mEq/L，CEA 1.7 ng/mL（基準5以下），CYFRA 1.1 ng/mL（基準3.5以下），CA19-9 8.8 U/mL（基準37以下）。CRP 4.6 mg/dL。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。
後日，胸腔鏡検査のため入院した。胸腔鏡検査における胸膜の写真を別に示す。 みられる所見はどれか。
- a.膿瘍
- b.腫瘍
- c.嚢胞
- d.胸膜炎
- e.胸膜プラーク
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胸腔鏡で胸膜表面に大小不同の不整な結節・腫瘤が多発・集簇していれば腫瘍性増殖の所見であり、本症例の臨床経過やCTでの全周性・結節状の胸膜肥厚と合わせて悪性胸膜中皮腫が最も考えられます。膿瘍（膿胸）では膿苔やフィブリン、隔壁、嚢胞ではブラ・ブレブの薄壁の膨隆、炎症性胸膜炎では発赤やフィブリン析出が主体で、胸膜プラークは石綿曝露の指標となる表面平滑な白色板状の良性肥厚として区別します。中皮腫と癌性胸膜炎は肉眼像だけでは区別しにくいため、胸腔鏡下に十分な組織を生検し、カルレチニン・WT1・D2-40陽性、腺癌マーカー陰性といった免疫染色で確定します。正常胸膜の姿を基準に「充実性か、平滑か、多発か」を整理して所見を読む習慣は、内視鏡や画像を読むすべての場面に通じる力になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理と診断
60歳の重喫煙男性で、1か月続く右胸部痛と息切れがあり、無熱、白血球正常、CRP中等度上昇、肺癌の腫瘍マーカー（CEA、CYFRA）は正常である。胸部エックス線写真（A）で右胸腔の広範な透過性低下、胸部CT（B）で右肺を取り囲む全周性・結節状の胸膜肥厚と胸水を認める。臨床経過と画像から、悪性胸膜中皮腫が最も疑われる状況である。
胸腔鏡写真（C）の読み方
胸腔鏡では胸腔内に内視鏡を挿入し、壁側胸膜・臓側胸膜の表面を直接観察して、必要に応じて生検を行う。写真Cでは、本来は薄く平滑で光沢のある胸膜の表面に、大小さまざまな不整形の結節・腫瘤が多数、ぶどうの房状あるいは敷石状に集簇して隆起している。これは胸膜から生じた腫瘍性増殖の所見であり、「腫瘍」と判断できる。液体を内部に含む空洞や、表面平滑な白色板状の肥厚ではない。
設問の考え方
胸腔鏡で胸膜に多発性の不整な結節を認めた場合、悪性胸膜中皮腫と肺癌などによる癌性胸膜炎（胸膜播種）が主な鑑別になる。両者は肉眼像だけでは区別が難しいが、本例では肺癌の腫瘍マーカーが正常で、CT上も胸膜の全周性肥厚が主体であることから、胸膜中皮腫がより考えやすい。最終的には、胸腔鏡下に採取した胸膜組織の病理診断と免疫染色で確定する。
選択肢考察
- ×a. 膿瘍
膿瘍は組織内に膿が限局して貯留した状態で、胸腔内では膿胸として膿性の胸水や、胸膜表面を覆う黄白色のフィブリン・膿苔、多房化した隔壁などがみられる。写真のような充実性の結節が多発する像ではない。また本例は無熱で白血球も正常であり、臨床的にも化膿性病変を示唆しない。
- ○b. 腫瘍
胸膜表面に大小不同の不整な結節・腫瘤が多数、集簇して隆起しており、腫瘍性増殖を示す所見である。臨床経過、CTでの全周性・結節状の胸膜肥厚、肺癌腫瘍マーカー正常などを合わせると悪性胸膜中皮腫が最も考えられる。胸腔鏡ではこうした病変を直視下に生検でき、確定診断に必要な十分量の組織を得られる。
- ×c. 嚢胞
胸腔鏡で観察される嚢胞は、主に肺表面のブラ・ブレブ（気腫性嚢胞）であり、臓側胸膜が薄い風船状に膨隆して内部が透けて見える。写真の病変は内部が充実した不整形の結節の集まりであり、薄壁の膨隆ではない。
- ×d. 胸膜炎
感染性・炎症性の胸膜炎では、胸膜の発赤・充血、浮腫、フィブリン析出、癒着などがみられ、結核性胸膜炎では小さな白色粒状結節が散在することがある。しかし写真のような大小不同で盛り上がった不整な腫瘤が集簇する像は、炎症ではなく腫瘍性の増殖を示す。なお、腫瘍が胸膜に広がった状態を「癌性胸膜炎」と呼ぶことはあるが、写真の所見そのものを表す語としては「腫瘍」が適切である。
- ×e. 胸膜プラーク
胸膜プラーク（胸膜肥厚斑）は石綿曝露の指標となる良性の限局性胸膜肥厚で、主に壁側胸膜（背側・外側の胸壁や横隔膜面）に、境界明瞭で表面平滑な白色〜象牙色の板状隆起としてみられる。石灰化を伴うことも多い。写真の多発する不整な結節状腫瘤とは形態が異なる。本例は石綿曝露が疑われるためプラークを合併している可能性はあるが、写真で主にみられる所見ではない。
胸腔鏡検査
・局所麻酔下胸腔鏡（内科的胸腔鏡）と、全身麻酔下の胸腔鏡（VATS: video-assisted thoracic surgery、ビデオ補助下胸腔鏡手術）がある。 ・原因不明の滲出性胸水の診断に有用で、胸膜を直視して生検でき、胸膜中皮腫・癌性胸膜炎・結核性胸膜炎などの診断率が高い。 ・中皮腫では、十分な深さと量の組織を得て、脂肪組織など胸膜下への浸潤の有無や免疫染色の結果を評価することが確定診断に重要である。
胸腔鏡でみられる主な所見
・悪性胸膜中皮腫: 壁側胸膜を中心に、大小不同の結節・腫瘤が多発・集簇し、ぶどうの房状を呈することがある。進行するとびまん性に胸膜が厚くなる。 ・癌性胸膜炎（胸膜播種）: 多発する結節。肉眼的には中皮腫との区別が難しく、病理診断が必要。 ・結核性胸膜炎: 壁側胸膜に散在する小さな白色粒状結節、フィブリン析出、癒着。 ・胸膜プラーク: 壁側胸膜の境界明瞭な白色板状肥厚（良性、石綿曝露の指標）。 ・膿胸: 膿性胸水、フィブリン膜、隔壁形成。
悪性胸膜中皮腫の治療の概略
病期や全身状態に応じて、手術（胸膜切除/肺剝皮術など）、化学療法（シスプラチン＋ペメトレキセドなど）、免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブなど）、放射線療法を組み合わせる。予後は一般に不良である。
POINT
・悪性胸膜中皮腫の胸腔鏡所見: 胸膜表面に大小不同の不整な結節・腫瘤が多発・集簇する。 ・胸膜プラークは表面平滑な白色板状の限局性肥厚で、石綿曝露の指標となる良性病変である。中皮腫の腫瘤と区別する。 ・中皮腫と癌性胸膜炎は肉眼像だけでは区別しにくく、胸腔鏡下生検による病理診断・免疫染色で確定する。