その抗菌薬、心電図は確認した？―QT延長を招くマクロライドとニューキノロン

問われていること

抗菌薬の系統ごとの代表的な副作用のうち、心電図上のQT延長を起こしやすいものを選ぶ問題である。

QT延長とは

QT間隔は心電図でQ波の始まりからT波の終わりまでで、心室の脱分極から再分極が終わるまでの時間を表す。心拍数の影響を受けるため補正QT（QTc）で評価し、おおむね男性で450ms、女性で460msを超えると延長と判断されることが多い（500msを超えると危険性が大きく高まる）。QTが延長すると、多形性心室頻拍の一種であるトルサード・ド・ポアント（TdP：QRS波の向きがねじれるように変化する心室頻拍）を起こし、心室細動へ移行して突然死に至ることがある。

薬剤性QT延長の機序

多くの薬剤性QT延長は、心筋の再分極を担うカリウム電流（遅延整流カリウム電流の速い成分 IKr）のチャネル（hERGチャネル）を薬剤が阻害することで起こる。抗菌薬ではマクロライド系とニューキノロン系がこの作用を持つ。一方、β-ラクタム系（ペニシリン系、セフェム系）やアミノグリコシド系にはこの作用はほとんどなく、それぞれ別の副作用が重要となる。 したがって、QT延長に注意すべき抗菌薬はマクロライド系とニューキノロン系の2つである。

QT延長を起こす主な薬剤

・抗不整脈薬：クラスⅠa（キニジン、ジソピラミド、プロカインアミド）、クラスⅢ（アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント） ・抗菌薬：マクロライド系、ニューキノロン系 ・抗真菌薬：アゾール系（フルコナゾールなど） ・向精神薬：抗精神病薬（ハロペリドール、クロルプロマジンなど）、三環系抗うつ薬 ・その他：抗アレルギー薬の一部、制吐薬の一部、メサドンなど

QT延長を助長する因子

低カリウム血症、低マグネシウム血症（利尿薬使用時などに注意）、徐脈、女性、高齢、心不全などの器質的心疾患、先天性QT延長症候群、複数のQT延長薬の併用、CYP3A4阻害による血中濃度上昇。

トルサード・ド・ポアントへの対応

原因薬剤の中止、電解質補正、硫酸マグネシウムの静注が基本である。血行動態が破綻していれば電気的除細動を行う。徐脈依存性の場合は一時的ペーシングやイソプロテレノールで心拍数を上げることも有効である。

抗菌薬の系統別の代表的副作用

・β-ラクタム系（ペニシリン系・セフェム系）：過敏反応、アナフィラキシー ・マクロライド系：QT延長、消化器症状、CYP3A4阻害による相互作用 ・ニューキノロン系：QT延長、NSAIDs併用時のけいれん、腱障害、血糖異常 ・アミノグリコシド系：腎障害、聴覚障害（第8脳神経障害） ・グリコペプチド系（バンコマイシン）：腎障害、レッドマン症候群 ・テトラサイクリン系：歯牙着色、光線過敏症