その陽性は本物か？―血液培養はコンタミとの戦い

血液培養は、菌血症・敗血症・感染性心内膜炎などを診断し、原因微生物と薬剤感受性を明らかにするための検査である。結果は抗菌薬の選択に直結するため、採取手技の質が診断精度を大きく左右する。 血液培養で最も問題となるのは「コンタミネーション（汚染）」、すなわち採取時に皮膚常在菌（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、Cutibacterium〈旧Propionibacterium〉属、Corynebacterium属、Bacillus属など）が混入して陽性となることである。汚染菌を真の起因菌と誤認すると、不要な抗菌薬投与や入院期間の延長につながる。 そのため採取手順は、次の三つの目的に沿って組み立てられている。 1. 汚染を防ぐ：手指衛生、皮膚の十分な消毒と乾燥、滅菌手袋の使用、ボトル栓の消毒、清潔な穿刺部位の選択。 2. 検出感度を上げる：十分な血液量、複数セットの採取、抗菌薬投与前の採取。 3. 結果を正しく解釈できるようにする：別々の部位から2セット以上採取し、同じ菌が複数セットから検出されるかで真の菌血症か汚染かを判断する。 各選択肢がこれらの原則に合致するかを考えればよい。

血液培養の採取手順（成人・シリンジ法の例）

1. 手指衛生を行う。 2. ボトルのキャップを外し、ゴム栓表面をアルコール綿で消毒する（キャップの下も無菌ではない）。 3. 駆血帯を巻いて穿刺部位を決め、穿刺部位の皮膚を消毒する（アルコール含有クロルヘキシジンやポビドンヨード）。消毒薬が乾くまで待つ。 4. 滅菌手袋を装着し、消毒部位に触れずに穿刺する。 5. 1セットあたり成人で約20 mL（各ボトルに約10 mLずつ）を採取する。採血量が少ないと検出感度が低下し、多すぎても規定量を超えると偽陽性や発育不良の原因になり得る。 6. シリンジ法では嫌気性ボトル→好気性ボトルの順に注入する。針の交換は針刺し事故のリスクがあり汚染防止効果も乏しいため、現在は必須とされない。 7. 別の部位からもう1セット採取する（計2セット以上）。 8. 速やかに検査室へ提出する。すぐに提出できない場合は室温で保管し、冷蔵はしない（菌の発育を妨げるため）。

採取のタイミングと本数

・可能な限り抗菌薬投与前に採取する。ただし敗血症性ショックなどでは採取のために抗菌薬投与を遅らせてはならない。 ・発熱のピークを待つ必要はなく、疑った時点で採取する。 ・感染性心内膜炎を疑う場合は、時間をずらして3セット以上採取することが推奨される。

汚染か真の菌血症かの判断

・黄色ブドウ球菌、大腸菌などの腸内細菌目細菌、肺炎球菌、緑膿菌、カンジダ属は1セットのみの陽性でも原則として起因菌とみなす。 ・コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、Corynebacterium属、Bacillus属、Cutibacterium属などは、1セットのみ陽性なら汚染の可能性が高い。ただし人工弁や血管内カテーテルなど人工物がある患者では起因菌となり得るため、臨床像と合わせて判断する。