その痰、本当に肺から来た？―扁平上皮細胞が告げる「唾液だらけ」の検体

喀痰検査（細菌塗抹・培養）の目的は、肺炎や気管支炎などの下気道感染症の原因菌を推定・同定することである。ところが喀痰は口腔・咽頭を通って体外に出るため、必ず口腔内の常在菌や唾液が多少なりとも混ざる。唾液成分が多い検体では、本来の原因菌よりも口腔内常在菌（α溶血性レンサ球菌、ナイセリア属など）が目立ち、Gram染色や培養の結果を誤って解釈する原因になる。 したがって「質の良い喀痰」とは、下気道由来の成分（炎症で集まった好中球や原因菌）を多く含み、口腔由来の成分（唾液、扁平上皮細胞）が少ない検体のことである。 検体の質は、採取時の工夫（うがい・歯磨きで口腔内の菌を減らす、膿性部分を選ぶ、喀出困難なら高張食塩水吸入で誘発する）と、採取後の評価（肉眼的評価であるMiller & Jones分類、顕微鏡的評価であるGeckler分類）の二つの面から考えるとよい。 本問では、どの選択肢が「口腔由来成分の混入が多い」ことを意味するかを考えればよい。Gram染色で扁平上皮細胞が多数見えるということは、口腔粘膜から剥がれた細胞、すなわち唾液が多く混ざっていることを示しており、質の低い検体と判断される。

喀痰採取の手順と注意点

・採取前に歯磨き・うがいを行い、口腔内常在菌の混入を減らす。 ・できるだけ起床直後など喀痰の多い時間帯に、深い咳とともに喀出させる。 ・唾液ではなく膿性部分を滅菌容器に採る。 ・喀出が難しい場合は、高張食塩水のネブライザー吸入による誘発喀痰を行う。 ・可能な限り抗菌薬投与前に採取し、採取後は速やかに検査室へ提出する（室温放置で常在菌が増え、肺炎球菌などは死滅しやすい）。

Miller & Jones分類（肉眼的評価）

M1：唾液、完全な粘性痰 M2：粘性痰の中に少量の膿性痰を含む P1：膿性部分が全体の1/3以下 P2：膿性部分が全体の1/3〜2/3 P3：膿性部分が全体の2/3以上 膿性部分の割合が大きいほど良質と判断する。

Geckler分類（顕微鏡的評価、低倍率100倍・1視野あたり）

1群：扁平上皮細胞 >25、白血球 <10 2群：扁平上皮細胞 >25、白血球 10〜25 3群：扁平上皮細胞 >25、白血球 >25 4群：扁平上皮細胞 10〜25、白血球 >25 5群：扁平上皮細胞 <10、白血球 >25 6群：扁平上皮細胞 <25、白血球 <25 1〜3群は唾液の混入が多く不適切な検体とされ、4・5群が良質な検体として培養に適する。6群は経気管吸引など口腔を経由しない方法で採取した検体や、好中球減少患者の検体などで評価の対象となる。

補足

良質な検体のGram染色で、好中球が菌を貪食している像（貪食像）がみられれば、その菌が原因菌である可能性が高い。