BUNは腎臓だけを映さない―消化管出血で上がる理由から読み解く採血データ

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  尿素窒素〈BUN〉/血清クレアチニン比の上昇は腎実質障害を示唆する。

   誤り。腎実質障害（腎性腎不全）ではGFRが低下してBUNとクレアチニンがともに上昇するため、BUN/Cr比は概ね基準範囲（10前後）にとどまる。BUN/Cr比が上昇（目安として20以上）するのは、腎外性因子によりBUNが選択的に上がる場合で、脱水・心不全・ショックなどによる腎血流低下（腎前性）、消化管出血、高蛋白食、発熱・熱傷・副腎皮質ステロイド投与などによる蛋白異化亢進が代表である。脱水などで腎血流が低下すると、尿流量の低下とバソプレシン（抗利尿ホルモン：ADH）分泌亢進により、集合管で水とともに尿素の再吸収が増えるため、クレアチニン以上にBUNが上昇する。逆にBUN/Cr比が低下するのは、低蛋白食、重症肝不全（尿素合成の低下）、透析後などである。

2. ×b.  高尿酸血症の病型鑑別に尿酸排泄率〈FEUA〉は有用ではない。

   誤り。高尿酸血症は、尿酸の産生が多すぎる「尿酸産生過剰型」と、腎からの排泄が少なすぎる「尿酸排泄低下型」、および両者の混合型に分けられ、病型によって適した尿酸降下薬（産生過剰型には尿酸生成抑制薬、排泄低下型には尿酸排泄促進薬）が異なるため病型鑑別が重要である。病型の評価には尿中尿酸排泄量や尿酸クリアランス（CUA）を用い、尿酸排泄率（FEUA）も有用な指標である。FEUAは尿酸クリアランスをクレアチニンクリアランスで割ったもので、FEUA（％）＝（尿中尿酸濃度×血清Cr濃度）÷（血清尿酸濃度×尿中Cr濃度）×100で求められる。随時尿でも算出でき、基準はおよそ5～10％程度である。排泄低下型ではFEUAが低値となり、産生過剰型では尿中への尿酸排泄が増加してFEUAは正常～高値を示す。

3. ○c.  尿素窒素〈BUN〉は上部消化管出血があると上昇する。

   正しい。上部消化管（食道・胃・十二指腸）に出血すると、腸管内の血液に含まれる大量の蛋白質（主にヘモグロビン）が消化されてアミノ酸として吸収され、肝臓で尿素に変換されるため、BUNが上昇する。いわば多量の蛋白質を摂取した状態と同じである。加えて、出血による循環血液量減少で腎血流が低下し、腎前性にBUNが上がることも関与する。クレアチニンの上昇は乏しいため、BUN/Cr比が高くなる。上部消化管出血では血液が小腸を長く通過して吸収されるのに対し、下部消化管出血ではその機会が少ないため、BUN/Cr比の上昇は上部消化管出血を示唆する手がかりとなる。

4. ×d.  白血球数の推移は水分過不足の良いマーカーである。

   誤り。白血球数は感染症・炎症、ストレス、副腎皮質ステロイド投与、造血器疾患などの影響を大きく受けて変動するため、体液量の指標には適さない。水分過不足（血液の濃縮・希釈）の推移をみるには、ヘマトクリット（Ht）やヘモグロビン、血清総蛋白・アルブミンなど、体液量の変化に応じて濃度が変わり、他の要因の影響が比較的少ない項目が用いられる。脱水では血液濃縮によりこれらが上昇し、輸液過多では低下する。あわせて体重変化、尿量、BUN/Cr比、血清Na値なども参考にする。

5. ×e.  血清尿酸値の低下は脱水を示唆する。

   誤り。脱水では逆に血清尿酸値は上昇しやすい。循環血液量が減少すると近位尿細管でのNaと水の再吸収が亢進し、それに伴って尿酸の再吸収も増え、さらに血液濃縮も加わるためである。逆に、細胞外液量が過剰な状態（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群〈SIADH〉など）では尿酸の再吸収が減って血清尿酸値が低下し、低ナトリウム血症の鑑別に用いられる。そのほか低尿酸血症は、腎性低尿酸血症（尿酸トランスポーターURAT1などの遺伝子異常）、Fanconi症候群、キサンチンオキシダーゼ阻害薬の投与、重症肝障害などでもみられる。