接種2日目の赤い腫れ―BCGが教えてくれる「隠れた結核感染」コッホ現象

所見の整理

・5か月の乳児。BCG接種の翌々日（接種後2日目）に接種部位の発赤・腫脹が出現し、日を追って悪化して、接種後5日目には一部が膿疱様になっている。 ・成長・発達に異常はなく、接種部位以外の身体所見にも異常はない。

考え方

BCG（ウシ型結核菌を弱毒化した生ワクチン）を結核に未感染の乳児に接種した場合、接種部位の局所反応は接種後10日前後からゆっくり現れ、1～2か月ほどで針痕に一致した小さな膿疱が多数できる（最も強くなるのは接種後1か月前後）。その後、痂皮化して3か月程度で瘢痕となるのが通常の経過である。 これに対し、すでに結核菌に感染している人では、結核菌に対する細胞性免疫（遅延型過敏反応）がすでに成立しているため、BCGの接種によって局所に急速で強い反応が起こる。接種後数日以内（多くは1～3日）に発赤・腫脹が出現し、1週間前後で化膿・膿疱形成などの最大反応に達し、その後比較的早く（2～4週程度で）消退する。これをコッホ現象という。 本例は接種後2日目という早期に発赤・腫脹が生じ、5日目には膿疱様変化を伴っており、典型的なコッホ現象である。コッホ現象は、乳児がすでに結核に感染している可能性を示す重要なサインであり、放置してはならない。

まず行うべきこと

コッホ現象が疑われた場合は、結核感染の有無を確認するため、速やかに（遅くとも接種後2週間以内が望ましい）ツベルクリン反応検査を行う。BCG接種後早期であれば、BCG自体による陽転がまだ起こっていないため、ツベルクリン反応陽性は結核菌の既感染を示唆する所見として解釈しやすい。陽性であれば、胸部X線検査などで発病の有無を調べ、家族など周囲の感染源の調査を行い、潜在性結核感染症または活動性結核として治療方針を決める。陰性であれば、コッホ現象ではなく偽陽性反応（非特異的な強い局所反応）と判断し、経過を観察する。 なお、コッホ現象を診断した医師は、保護者の同意を得て市町村長へ報告することとされている。

BCG接種の概要

・BCGはウシ型結核菌を弱毒化した生ワクチンで、乳幼児の重症結核（粟粒結核、結核性髄膜炎）の予防効果が高い。 ・日本では定期接種として生後1歳に至るまでに1回接種する（標準的な接種期間は生後5～8か月）。接種は管針法（スタンプ式）で上腕外側に行う。 ・接種前のツベルクリン反応検査は現在は行わず、直接接種する。そのため、すでに結核に感染している乳児に接種してしまうことがあり、コッホ現象が感染発見の手がかりとなる。

正常反応とコッホ現象の比較

・正常反応：接種後10日頃から針痕に一致した発赤・小膿疱が出現し、1か月前後で最も強くなる。その後、痂皮化して3か月程度で瘢痕化する。 ・コッホ現象：接種後数日（多くは1～3日）以内に発赤・腫脹が出現し、1週間前後で最も強くなり（化膿・膿疱）、その後比較的早く（2～4週程度で）消退する。

コッホ現象への対応

1. 速やかにツベルクリン反応検査を行う。 2. 陽性の場合：胸部X線検査などで活動性結核の有無を確認し、家族など感染源の調査を行う。発病していなければ潜在性結核感染症としてイソニアジドによる治療、発病していれば多剤併用の抗結核療法を行う。 3. 陰性の場合：偽陽性反応（非特異的な局所反応）と考え、経過を観察する。 ・コッホ現象を診断した医師は、保護者の同意を得て市町村長に報告する。

BCGのその他の副反応

腋窩リンパ節腫脹、皮膚結核様病変、骨炎・骨髄炎、全身性BCG感染症などがある。全身性BCG感染症は、慢性肉芽腫症や重症複合免疫不全症などの先天性免疫不全症を背景に起こることがあるため、これらの患者にはBCGは禁忌である。