抗結核薬で足がしびれる―イソニアジドが奪うビタミンB6

所見の整理

・46歳男性、1か月前から両足のジンジンするしびれと、徐々に進む感覚鈍麻 ・3か月前から肺結核に対しリファンピシン（RFP）、イソニアジド（INH）、エタンブトール（EB）を内服中 ・四肢の深部腱反射消失、両下肢の靴下状（手袋靴下型）の全感覚低下

診断へのプロセス

深部腱反射の消失は、反射弓を構成する末梢神経の障害を示唆する（中枢性障害なら反射は通常亢進する）。感覚障害が左右対称に四肢の遠位部から始まる靴下状の分布をとるのは、長い神経線維ほど障害を受けやすい「長さ依存性」の多発ニューロパチーの典型像である。 多発ニューロパチーの原因としては、糖尿病、アルコール、薬剤、栄養障害（ビタミン欠乏）、尿毒症などが代表的である。本例は抗結核薬の開始から約2か月後に症状が出現しており、薬剤性を最も疑う。内服中の3剤のうち、多発ニューロパチーを起こす代表的な薬剤はイソニアジドである。 イソニアジドはビタミンB6（ピリドキシン）と化学的に結合して不活化し、その尿中排泄を増やすとともに、活性型（ピリドキサールリン酸）への変換も妨げる。その結果、機能的なビタミンB6欠乏が生じ、末梢神経障害が起こる。したがって本例で欠乏しているのはビタミンB6である。 治療・予防としては、ビタミンB6製剤（ピリドキシン）を補充する。糖尿病、アルコール多飲、低栄養、妊婦、腎不全などニューロパチーのリスクが高い患者では、イソニアジド開始時から予防的にビタミンB6を併用する。

主な抗結核薬と代表的な副作用

・イソニアジド（INH）：末梢神経障害（ビタミンB6欠乏）、肝障害、薬剤性ループス、けいれん ・リファンピシン（RFP）：肝障害、尿・涙・汗などの橙赤色着色、血小板減少、インフルエンザ様症状。肝の薬物代謝酵素（CYP3A4など）を強く誘導するため、ワルファリン、経口避妊薬、抗HIV薬など多くの薬剤との相互作用に注意する。 ・エタンブトール（EB）：視神経炎（視力低下、中心暗点、赤緑色覚異常）。投与中は定期的な視力・色覚検査を行う。 ・ピラジナミド（PZA）：肝障害、高尿酸血症（痛風発作） ・ストレプトマイシン（SM）：第VIII脳神経障害（聴力障害、めまい）、腎障害

肺結核の標準治療

原則として、INH＋RFP＋PZA＋EB（またはSM）の4剤で2か月間治療し、その後INH＋RFPで4か月間（計6か月）継続する。PZAを使用できない場合は、INH＋RFP＋EB（またはSM）で2か月、その後INH＋RFPで7か月（計9か月）とする。本例の3剤併用はこの後者に相当する。

ビタミン欠乏症の整理

・ビタミンA：夜盲症、眼球乾燥症、皮膚角化 ・ビタミンB1：脚気（多発ニューロパチー、心不全）、Wernicke脳症 ・ビタミンB2：口角炎、舌炎、脂漏性皮膚炎 ・ビタミンB6：多発ニューロパチー、口内炎・口角炎、脂漏性皮膚炎、鉄芽球性貧血、けいれん ・ナイアシン：ペラグラ（皮膚炎、下痢、認知症） ・ビタミンB12・葉酸：巨赤芽球性貧血（B12欠乏では亜急性連合性脊髄変性症も） ・ビタミンC：壊血病 ・ビタミンD：くる病、骨軟化症 ・ビタミンE：運動失調、末梢神経障害、溶血性貧血 ・ビタミンK：出血傾向（新生児メレナなど）

ビタミンB6欠乏を来す薬剤

イソニアジドのほか、ヒドララジン、ペニシラミン、一部の抗てんかん薬などもビタミンB6の作用を妨げることがある。