飲んだ後の心窩部痛と背部痛―急性膵炎は「見えない脱水」との戦い
第110回医師国家試験 D問題 第52問
国試問題にチャレンジ
55歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。生来健康であったが，3日前，飲酒後に心窩部痛があった。一旦軽快したが，昨夜，飲酒後に再び心窩部痛と背部痛が出現し，増悪したため受診した。意識は清明。身長165 cm，体重58 kg。体温37.2℃。脈拍96/分，整。血圧146/96 mmHg。呼吸数20/分。心窩部に圧痛を認めるが反跳痛や筋性防御を認めない。腸蠕動は消失している。血液所見：赤血球520万，Hb 14.2 g/dL，Ht 45％，白血球12,800，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL，アルブミン4.5 g/dL，総ビリルビン1.1 mg/dL，直接ビリルビン0.6 mg/dL，ALT 60 IU/L，LD 240 IU/L（基準176～353），アミラーゼ1,504 IU/L（基準37～160），尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン1.2 mg/dL，Na 135 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 100 mEq/L。CRP 1.5 mg/dL。腹部造影CTを別に示す。 鎮痛薬投与に続いて行うべき治療はどれか。
- a.膵切除術
- b.腹膜灌流
- c.大量輸液
- d.血液浄化療法
- e.内視鏡的胆管ドレナージ
対話形式の解説
ドクター
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飲酒後の心窩部痛・背部痛に膵酵素上昇とCTでの膵腫大・膵周囲脂肪織濃度上昇がそろえば急性膵炎と診断でき、男性ではアルコールが代表的な成因です。急性膵炎では血管透過性亢進によりサードスペースへ大量の体液が失われるため、重症度にかかわらず鎮痛と並行して細胞外液による十分な初期輸液を行うことが治療の柱であり、膵壊死や急性腎障害の予防につながります。膵切除術や腹膜灌流は標準治療ではなく、血液浄化療法は輸液に反応しない重症例、内視鏡的胆管ドレナージは胆管炎や胆道閉塞を伴う胆石性膵炎で考慮します。一方で過剰輸液による肺水腫や腹部コンパートメント症候群にも注意し、尿量や循環動態を目安に量を調整します。発症早期は急速に重症化しうるため、予後因子と造影CTによる重症度評価を繰り返すことが、実臨床での安全な膵炎管理につながります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・55歳男性。3日前の飲酒後に心窩部痛が出現していったん治まったが、昨夜の飲酒後に心窩部痛が再発し、背部痛も加わって増悪した。飲酒を契機とし、背部へ放散する上腹部痛は膵疾患を強く疑わせる経過である。 ・バイタルサイン：体温37.2℃の微熱、脈拍96/分の頻脈、呼吸数20/分。意識は清明でショックはない。 ・腹部所見：心窩部に圧痛があるが、反跳痛・筋性防御といった腹膜刺激症状はない。腸蠕動の消失は、膵の炎症が周囲（後腹膜・腸間膜）へ波及して起こる麻痺性イレウスを示す。 ・検査所見：白血球12,800と増加。アミラーゼ1,504 IU/Lと基準上限の約9倍に上昇している。Ht 45％はやや高めで、炎症に伴う血管透過性亢進により血漿成分が血管外（後腹膜など）へ漏れ出し、血液が濃縮されつつある可能性を示唆する。総ビリルビンは基準内、ALTは軽度上昇にとどまり、胆道閉塞を示す所見は乏しい。尿素窒素・クレアチニン、LD、CRPには大きな異常はない。 ・腹部造影CT：膵の腫大と、膵周囲脂肪織の濃度上昇（毛羽立ち・混濁）がみられる。膵実質は均一に造影され、明らかな造影不良域（壊死）はない。胆管拡張や総胆管結石もみられない。
診断
急性膵炎の診断基準（厚生労働省）は、(1)上腹部の急性腹痛発作と圧痛、(2)血中または尿中の膵酵素上昇、(3)超音波・CT・MRIでの急性膵炎に伴う異常所見、の3項目のうち2項目以上を満たし、他の膵疾患や急性腹症を除外できるものである。本例は3項目すべてを満たす。飲酒を契機に発症し、胆石や胆管拡張がなく肝胆道系酵素の上昇も軽度であることから、アルコール性急性膵炎と考えられる。
重症度
予後因子（9項目：BE≦-3 mEq/Lまたはショック、PaO2≦60 mmHgまたは呼吸不全、BUN≧40 mg/dLまたはCr≧2 mg/dL、LDH≧基準上限の2倍、血小板≦10万、Ca≦7.5 mg/dL、CRP≧15 mg/dL、SIRS診断基準の陽性項目数≧3、年齢≧70歳）を当てはめると、本例はいずれにも該当しない（SIRSは脈拍>90/分と白血球>12,000の2項目のみ）。造影CT Gradeも、炎症の膵外進展は限られ膵造影不良域もないため低い。したがって現時点では軽症と判定される。ただし急性膵炎は発症後48時間程度で急速に重症化することがあり、繰り返しの重症度評価が必要である。
設問の考え方
急性膵炎の初期治療の柱は、(1)十分な初期輸液による循環血液量の補正、(2)疼痛コントロール、(3)全身状態のモニタリングである。急性膵炎では膵と周囲組織の炎症によって血管透過性が亢進し、大量の体液が血管外（いわゆるサードスペース）へ移動するため、外見上の出血がなくても循環血液量が急速に減少する。これを放置すると膵の微小循環障害が進み、膵壊死や急性腎障害を招く。そのため、重症度にかかわらず、鎮痛と並行して細胞外液（乳酸リンゲル液など）による十分な初期輸液を行うことが最も優先される。本問の選択肢のうち、軽症の急性膵炎に対して鎮痛薬に続いて行うべき治療は大量輸液である。
選択肢考察
- ×a. 膵切除術
誤り。急性膵炎の急性期に膵を切除することは原則としてない。外科的介入が問題になるのは、膵や周囲の壊死組織に感染を生じた感染性膵壊死などの局所合併症に対してであり、その場合も経皮的・内視鏡的ドレナージから始め、必要に応じて壊死組織除去（ネクロセクトミー）へ段階的に進める step-up approach が基本である。しかも介入は壊死巣が被包化される発症後4週以降まで可能な限り遅らせるのがよいとされる。本例は膵実質が均一に造影され壊死もなく、軽症であるため、手術の適応はない。
- ×b. 腹膜灌流
誤り。腹膜灌流（腹腔洗浄）は、腹腔内に貯留した活性化膵酵素や炎症性物質を洗い流す目的で、かつて重症急性膵炎に試みられた治療である。しかし死亡率や合併症を減らす効果は確認されておらず、腹膜からの蛋白漏出などの有害事象も報告されているため、現在のガイドラインでは推奨されていない。軽症の本例で行う理由はない。
- ○c. 大量輸液
正しい。急性膵炎では、血管透過性の亢進により体液が後腹膜や腹腔などのサードスペースへ大量に漏出し、循環血液量が減少する。本例でもHt 45％とやや高めで、血液濃縮の兆しがある。循環血液量の不足は膵の虚血を悪化させて膵壊死を進め、腎不全などの臓器障害の原因となるため、診断後ただちに細胞外液（乳酸リンゲル液など）を用いた十分な初期輸液を開始する。輸液量は、平均動脈圧65 mmHg以上、尿量0.5 mL/kg/時以上などを目標に調整する。重症度にかかわらず必要な治療であり、軽症の本例でも鎮痛に続いて行うべきである。なお、近年は過剰な輸液が体液過剰（肺水腫・腹部コンパートメント症候群など）を招くことも示されており、必要量を見極めながら投与することが重視されている。
- ×d. 血液浄化療法
誤り。持続的血液濾過透析（CHDF）などの血液浄化療法は、十分な初期輸液を行っても循環動態が安定せず利尿が得られない場合や、急性腎障害・高度の体液過剰を合併した重症例で考慮される治療である。軽症で腎機能も保たれている本例の初期治療としては適応がない。
- ×e. 内視鏡的胆管ドレナージ
誤り。内視鏡的胆管ドレナージは、胆石性膵炎のうち、胆管炎を合併している例や胆道の通過障害（総胆管結石の嵌頓など）が持続している例に対して、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）・内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）とともに行われる。本例は飲酒を契機としたアルコール性膵炎で、CTで胆管結石や胆管拡張がなく、ビリルビンも正常であるため、胆道に対する処置は必要ない。
急性膵炎の概要
膵内で活性化した消化酵素（トリプシンなど）が膵自体と周囲組織を自己消化し、炎症を起こす疾患である。成因は男性ではアルコール、女性では胆石が多く、このほか特発性、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）後、高トリグリセリド血症、高カルシウム血症、薬剤などがある。
症状・検査
・上腹部痛（背部へ放散し、前屈位で軽減しやすい）、悪心・嘔吐、発熱。 ・麻痺性イレウスによる腸蠕動音の低下。重症例ではCullen徴候（臍周囲の皮下出血斑）、Grey-Turner徴候（側腹部の皮下出血斑）がみられる。 ・血中アミラーゼ・リパーゼの上昇。リパーゼは膵特異性が高く、上昇が持続しやすい。 ・CTでは膵腫大、膵周囲脂肪織の濃度上昇、液体貯留、造影不良域（壊死）を評価する。
重症度判定（厚生労働省基準）
・予後因子9項目（各1点）のうち3点以上、または造影CT Grade 2以上で重症とする。 ・造影CT Gradeは、炎症の膵外進展度（前腎傍腔＝0点、結腸間膜根部＝1点、腎下極以遠＝2点）と、膵の造影不良域（各区域に限局または膵周辺のみ＝0点、2区域にかかる＝1点、2区域全体以上＝2点）の合計点で決める。
初期治療
・十分な初期輸液（細胞外液）と鎮痛（非麻薬性・麻薬性鎮痛薬を含め積極的に行う）。 ・軽症例では予防的抗菌薬は不要とされる。 ・腸管の安静のため絶食とするが、重症例でも発症早期（48時間以内）からの経腸栄養が感染性合併症を減らすとされる。 ・重症例では集中治療管理を行い、必要に応じて動注療法や血液浄化療法などを検討する。 ・胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害の持続を伴う場合はERCP/ESTを行う。
局所合併症
発症4週以内の急性膵周囲液体貯留（APFC）・急性壊死性貯留（ANC）、4週以降に被包化した膵仮性嚢胞・被包化壊死（WON）がある。感染を伴う場合はstep-up approachで治療する。
POINT
・急性膵炎の診断：上腹部痛・圧痛、膵酵素上昇、画像所見の3項目中2項目以上。 ・初期治療の基本は、十分な初期輸液（細胞外液）と鎮痛。サードスペースへの体液喪失を補うことが膵壊死・臓器不全の予防につながる。 ・重症度は予後因子と造影CT Gradeで判定し、発症早期は繰り返し評価する。 ・膵切除術、腹膜灌流は急性膵炎の標準治療ではない。 ・血液浄化療法は輸液に反応しない重症例、胆管ドレナージは胆管炎・胆道閉塞を伴う胆石性膵炎で考慮する。