「気が遠くなる」めまいの正体は心停止―降圧薬が招いた高度房室ブロック

症状の性質

「気が遠くなるような」めまいは、周囲がぐるぐる回る回転性めまい（前庭・内耳や小脳の障害を考える）とは異なり、脳血流が一時的に低下したときの眼前暗黒感・失神前状態（前失神）を示す表現である。前失神の原因は失神と同じく、(1)不整脈・器質的心疾患などの心血管性、(2)起立性低血圧、(3)循環血液量減少、(4)神経調節性（反射性）に大別され、なかでも生命予後に関わる不整脈の検索が最も重要である。

所見の整理

・60歳男性。1週前から1日1～2回の前失神様発作がある。発作は立位動作と無関係で、歩行中や座位でも起こるため、起立性低血圧は考えにくい。 ・高血圧症、左室肥大、胃潰瘍、脂質異常症で内服治療中であり、薬剤性の要因を検討する必要がある。 ・脈拍60/分とやや遅め。神経学的所見、血液生化学検査、胸部エックス線写真、心エコーに異常はなく、脳血管障害、代謝異常、器質的心疾患を示す所見はない。 ・安静時心電図：洞調律、心拍数60/分、PQ時間0.24秒（>0.20秒）でⅠ度房室ブロックがある。 ・Holter心電図（めまい自覚時）：QRS波が数拍にわたって脱落し、約3秒前後の長い心停止（ポーズ）を生じている。洞調律のP波が続けて心室に伝わらなくなっている所見であり、高度房室ブロックと判断される。この心停止によって脳血流が一時的に低下し、前失神症状が起きたと考えられる。

設問の考え方

房室伝導障害は、加齢による刺激伝導系の変性でも生じるが、房室結節の伝導を抑制する薬剤によっても誘発・増悪する。代表的な薬剤は、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリス、Ⅰ群・Ⅲ群などの抗不整脈薬である。本例の内服薬のうち、高血圧・左室肥大に対して用いられる降圧薬としてβ遮断薬が含まれており、これが房室結節伝導を抑えて高度房室ブロックを起こしていると考えられる。したがって、まずβ遮断薬を中止し、房室伝導が回復するかを評価する。中止後も高度房室ブロックが持続し症状がある場合は、恒久的ペースメーカ植込みを検討する。

房室ブロックの分類

・Ⅰ度：PQ時間が0.20秒を超えて延長するが、すべてのP波がQRS波に伝導する。 ・Ⅱ度Wenckebach型（MobitzⅠ型）：PQ時間が徐々に延長し、やがてQRS波が1拍脱落する。房室結節内の障害が多く、予後は比較的良好。 ・Ⅱ度MobitzⅡ型：PQ時間は一定のまま突然QRS波が脱落する。ヒス束以下の障害が多く、完全房室ブロックへ移行しやすい。 ・高度房室ブロック：2つ以上連続してP波が伝導されない状態。 ・Ⅲ度（完全房室ブロック）：心房と心室の興奮がまったく無関係に生じ、心室は補充調律で動く。

徐脈を起こしうる主な薬剤

・β遮断薬（点眼薬を含む） ・非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム） ・ジギタリス ・抗不整脈薬（Ⅰ群、アミオダロンなどのⅢ群） ・コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジルなど） ・クロニジンなどの中枢性交感神経抑制薬

徐脈性不整脈の対応

・まず原因となる可逆的因子（薬剤、高カリウム血症、甲状腺機能低下症、急性心筋梗塞など）を検索し、除去する。 ・症状のある高度・完全房室ブロックやMobitzⅡ型は、可逆的原因がなければ恒久的ペースメーカの適応となる。 ・失神などの症状と徐脈が一致して記録されること（症状と心電図の対応）が診断上重要であり、そのためにHolter心電図や植込み型心電計が用いられる。

めまいの鑑別

・回転性めまい：良性発作性頭位めまい症、前庭神経炎、メニエール病、小脳・脳幹梗塞など。 ・浮動性めまい・前失神（眼前暗黒感）：不整脈、起立性低血圧、循環血液量減少、神経調節性失神など。