「痛みが半分になった」は安心のサインか―卵巣腫瘍茎捻転を見逃さない判断力
第110回医師国家試験 D問題 第39問
国試問題にチャレンジ
23歳の女性。右下腹部痛のため救急車で搬入された。2時間前に右下腹部痛が突然出現した。病院到着時には右下腹部痛の強さは発症時に比べ半減していた。意識は清明。体温36.7℃。脈拍92/分，整。血圧110/82 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 96％（room air）。内診で右付属器に径6 cmの腫瘤を触知し圧痛を認める。子宮と左付属器とに異常を認めない。尿妊娠反応は陰性である。経腟超音波像を別に示す。 この患者への対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.腫瘍摘出
- c.抗菌薬投与
- d.経腟穿刺吸引
- e.黄体ホルモン療法
対話形式の解説
ドクター
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若年女性の急性下腹部痛では、まず妊娠反応で異所性妊娠などを除外し、突然の片側下腹部痛と径5〜6 cm以上の付属器腫瘤があれば卵巣腫瘍茎捻転を疑います。来院時に痛みが軽くなっていても、捻転の部分的な自然解除や虚血の進行の可能性があり、経過観察は適切ではありません。超音波で嚢胞内に脂肪や毛髪を反映する高輝度エコーがあれば、茎捻転を起こしやすい成熟嚢胞性奇形腫が考えられ、速やかな手術による腫瘍摘出が原則で、若年者では捻転解除と腫瘍核出による卵巣温存が目指されます。抗菌薬やホルモン療法は病態に合わず、経腟穿刺は内容物漏出による化学性腹膜炎や播種の危険があるため行いません。症状の軽快に惑わされず、病態から緊急性を判断する姿勢は、急性腹症の診療全般に通じる重要な考え方です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・23歳女性、2時間前に突然発症した右下腹部痛で救急搬入 ・来院時には痛みが発症時の半分程度に軽減している ・バイタルは脈拍92/分とやや速いが、血圧110/82 mmHgで保たれ、発熱はない（36.7℃） ・内診で右付属器（卵巣・卵管）に径6 cmの圧痛を伴う腫瘤、子宮と左付属器は正常 ・尿妊娠反応陰性 ・経腟超音波では、嚢胞性腫瘤の内部に不均一な高輝度エコー（白く光る塊状・線状の像）が混在している
診断へのプロセス
若年女性の急性下腹部痛では、まず妊娠関連疾患（異所性妊娠など）を考え、次いで卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血（黄体出血）、骨盤内炎症性疾患、虫垂炎、尿管結石などを鑑別する。本例は尿妊娠反応が陰性なので異所性妊娠は否定的である。発熱がなく炎症を示唆する所見に乏しいため、骨盤内炎症性疾患や付属器膿瘍も考えにくい。血圧が保たれ、出血を思わせる所見もないので、腹腔内出血を伴う卵巣出血の可能性も低い。 一方、「突然発症する強い片側下腹部痛」と「径5～6 cm以上の付属器腫瘤」の組み合わせは、卵巣腫瘍茎捻転の典型像である。卵巣腫瘍が重みで支持組織（骨盤漏斗靱帯・卵巣固有靱帯）を軸にねじれ、静脈還流、さらに動脈血流が障害されて激痛を生じる。痛みが途中で軽くなったのは、捻転が自然に部分的に戻った（不完全捻転・自然解除）か、虚血がさらに進んだ可能性があり、軽快を「治った」と判断してはならない。 超音波で嚢胞内に脂肪・毛髪・皮脂成分を反映する高輝度エコーがみられることから、腫瘍そのものは成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）と考えられる。成熟嚢胞性奇形腫は20～30歳代に多い良性の胚細胞腫瘍で、比重の軽い脂肪成分を含み可動性が高いため、茎捻転を起こしやすい腫瘍の代表である。
対応の考え方
茎捻転が疑われる卵巣腫瘍は、卵巣の壊死や破裂、再捻転を防ぐため、速やかな手術が原則である。また成熟嚢胞性奇形腫は自然消失せず、悪性転化（多くは扁平上皮癌）の可能性もわずかにあるため、捻転がなくても径が大きいものは摘出の適応となる。したがって本例では腫瘍摘出（手術）が適切である。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
痛みが半減していても、捻転が部分的に戻っただけの可能性があり、再捻転や卵巣壊死のおそれが残る。また成熟嚢胞性奇形腫は機能性嚢胞（卵胞嚢胞・黄体嚢胞）と違って自然に縮小・消失しないため、経過を見ても解決しない。茎捻転を疑う状況で経過観察を選ぶのは誤りである。
- ○b. 腫瘍摘出
突然の片側下腹部痛と径6 cmの付属器腫瘤から卵巣腫瘍茎捻転が強く疑われ、超音波所見から成熟嚢胞性奇形腫が示唆される。茎捻転は放置すると血流途絶により卵巣が壊死し、腫瘍破裂や腹膜炎にも至りうるため、早期の手術が必要である。若年女性では妊孕性を考慮し、可能であれば腹腔鏡下に捻転を解除したうえで腫瘍のみを核出する卵巣温存手術が選ばれ、卵巣がすでに壊死している場合には付属器切除が行われる。
- ×c. 抗菌薬投与
抗菌薬は骨盤内炎症性疾患や卵管卵巣膿瘍などの感染症に対する治療である。本例は発熱がなく、感染を示唆する所見に乏しい。捻転による虚血という機械的な病態や腫瘍そのものは、抗菌薬では改善しない。
- ×d. 経腟穿刺吸引
腫瘍の内容（成熟嚢胞性奇形腫では皮脂や毛髪を含む内容物）が腹腔内に漏れると、化学性腹膜炎を起こすおそれがある。さらに、悪性腫瘍が否定できない充実成分を含む腫瘤を穿刺すると、腫瘍細胞を腹腔内に播種させる危険がある。内容物が粘稠で吸引しても根治にならず、捻転も解除されないため、行うべきではない。
- ×e. 黄体ホルモン療法
黄体ホルモン（プロゲスチン）療法は子宮内膜症（卵巣チョコレート嚢胞を含む）や子宮内膜増殖症などに用いられる。成熟嚢胞性奇形腫はホルモン依存性の腫瘍ではないため縮小せず、茎捻転の治療にもならない。
卵巣腫瘍茎捻転
・卵巣腫瘍が支持組織を軸に回転し、血流障害を起こした状態。まず静脈が閉塞してうっ血・腫大し、進行すると動脈血流も途絶して出血性梗塞・壊死に至る。 ・径5～10 cm程度で、周囲と癒着がなく可動性のよい良性腫瘍に起こりやすい。代表は成熟嚢胞性奇形腫である。悪性腫瘍や子宮内膜症性嚢胞は周囲と癒着していることが多く、捻転しにくい。 ・妊娠中（特に子宮が大きくなる妊娠初期～中期）や、運動・体位変換を契機に起こることがある。 ・症状：突然の激しい片側下腹部痛、悪心・嘔吐。捻転と自然解除を繰り返すと、痛みが間欠的になることがある。 ・診断：内診で圧痛のある付属器腫瘤、超音波で腫大した卵巣・腫瘤を確認する。カラードプラで血流が残っていても捻転は否定できない。 ・治療：緊急手術。可能な限り腹腔鏡下に捻転を解除し、卵巣を温存する。
成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）
・三胚葉成分（皮膚・毛髪・脂肪・歯・骨など）からなる良性の胚細胞腫瘍で、卵巣腫瘍のなかで最も頻度が高いものの一つ。生殖年齢女性に多く、両側性のこともある。 ・画像：超音波で嚢胞内の高輝度エコー（毛髪や皮脂の塊）、音響陰影、液面形成。CT・MRIでは脂肪成分の検出が診断の決め手となる（MRIでは脂肪抑制像で信号が低下する）。 ・合併症：茎捻転、破裂（化学性腹膜炎）、悪性転化（主に高齢者で扁平上皮癌）、抗NMDA受容体脳炎の合併。 ・治療：手術（若年者では腫瘍核出術による卵巣温存）。
若年女性の急性下腹部痛の鑑別
・妊娠反応陽性：異所性妊娠、流産 ・妊娠反応陰性：卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血（黄体期に多く、性交後に起こりやすい）、骨盤内炎症性疾患・卵管卵巣膿瘍、子宮内膜症性嚢胞破裂、急性虫垂炎、尿管結石など
POINT
・突然の片側下腹部痛＋付属器腫瘤（径5～6 cm以上）→ 卵巣腫瘍茎捻転を疑う ・嚢胞内の高輝度エコー → 成熟嚢胞性奇形腫。茎捻転を起こしやすい腫瘍の代表 ・茎捻転は緊急手術の適応。痛みが軽快しても自然解除の可能性があり、経過観察はしない ・若年者では捻転解除＋腫瘍核出で卵巣温存を図る ・卵巣腫瘍の経腟穿刺は内容物漏出・播種の危険があり行わない ・急性下腹部痛の女性では、最初に妊娠反応を確認する