3年かけて削れた股関節―「狭い隙間」と「骨棘」が語る変形性股関節症

所見の整理

・72歳の女性。3年前から左股関節痛があり、最近は痛みが強くなって跛行（足を引きずる歩き方）を伴うようになった。年単位でゆっくり悪化する慢性の経過である。 ・外傷歴はない。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒程度で、ステロイド使用歴の記載もない。 ・身長152 cm、体重65 kgで、BMIは約28と肥満傾向があり、股関節への荷重負担が大きい。 ・体温36.2℃で発熱はない。 ・下肢長は右75 cm、左73 cmで、左が2 cm短い。股関節の関節軟骨のすり減りや大腿骨頭の変形・上方への移動により、患側の下肢が短くなったと考えられる。

画像所見

股関節エックス線写真正面像では、左股関節の関節裂隙が狭くなり、大腿骨頭は扁平化して変形している。臼蓋側には骨棘形成による二重臼蓋（臼蓋底が二重に見える所見）がみられ、関節軟骨の消失と骨の反応性変化を示す変形性関節症の典型像である。

診断へのプロセス

高齢女性で慢性に進行する片側の股関節痛、発熱などの炎症所見がないこと、患側の下肢短縮、エックス線での関節裂隙狭小化と骨棘形成から、変形性股関節症と診断できる。鑑別として、炎症性疾患（関節リウマチ、化膿性股関節炎）、阻血性疾患（大腿骨頭壊死症）、無痛性の関節破壊（神経病性関節症）を、病歴・危険因子・画像所見から順に除外していく。

変形性股関節症

・関節軟骨の変性・摩耗に始まり、周囲の骨の増殖性変化（骨棘）や硬化が加わって関節が変形する疾患である。 ・日本では女性に圧倒的に多く、大部分（約8割）は寛骨臼形成不全（臼蓋形成不全：骨盤側の受け皿が浅い状態）や発育性股関節形成不全（先天性股関節脱臼）の既往に続発する二次性である。欧米では原因の明らかでない一次性が大多数を占める。近年は日本でも高齢化に伴い一次性が増えている。 ・症状：動き始めや長距離歩行時の痛み（初期）から、安静時痛・夜間痛（進行期）へ移る。可動域制限（特に屈曲・外転・内旋）、跛行、患肢の短縮がみられる。中殿筋の筋力低下によりTrendelenburg徴候（患側で片脚立ちすると反対側の骨盤が下がる）がみられることがある。 ・エックス線所見：関節裂隙の狭小化、軟骨下骨の硬化、骨嚢胞、骨棘形成（臼蓋側の骨棘による二重臼蓋、骨頭側の骨棘）、骨頭の扁平化・変形、骨頭の亜脱臼。病期は関節裂隙の状態により前股関節症、初期、進行期、末期に分類される。 ・治療：減量、杖の使用、筋力訓練などの運動療法、非ステロイド性抗炎症薬などの保存療法から始める。若年で臼蓋形成不全がある場合は寛骨臼回転骨切り術などの骨切り術、高齢者や末期では人工股関節全置換術が適応となる。

股関節疾患の鑑別の要点

・変形性股関節症：中高年女性、慢性進行、関節裂隙狭小化と骨棘。 ・大腿骨頭壊死症：ステロイド・アルコール、骨頭の帯状硬化像と圧潰、MRIのT1低信号帯、初期は関節裂隙が保たれる。 ・関節リウマチ：多関節炎、均等な関節裂隙狭小化、骨萎縮、寛骨臼底突出、骨棘に乏しい。 ・化膿性股関節炎：急性発症、発熱、炎症反応高値、関節液は膿性。 ・神経病性関節症：感覚障害を背景に、高度な関節破壊に比べて痛みが乏しい。 ・大腿骨頸部骨折：高齢女性の転倒後に急に歩けなくなる。患肢の短縮と外旋がみられる。