正座からの転倒で歩けない―人工股関節の後方脱臼は「すぐに戻す」が鉄則

所見の整理

・78歳女性。8か月前に、左変形性股関節症に対して左人工股関節全置換術（THA：total hip arthroplasty）を受けた。術後は痛みなく歩けていた。 ・正座から立ち上がろうとしてバランスを崩して転倒し、その後は痛みで歩けなくなった。正座から立ち上がる動作では、股関節が深く曲がり、そこに内転や内旋の力が加わりやすい。 ・左股関節は屈曲・内転・内旋位をとっている。 ・血液検査には異常がない。

診断へのプロセス

高齢者が転倒して歩けなくなった場合、まず大腿骨近位部骨折を考える。しかしTHAを受けた患者では、人工股関節の脱臼、人工物の周りの骨折（人工関節周囲骨折）、骨盤骨折をあわせて鑑別する必要がある。 肢位が診断の手がかりになる。大腿骨頸部骨折や人工関節周囲骨折では、患肢は短縮して外旋位をとるのが典型的である。一方、股関節の後方脱臼では屈曲・内転・内旋位をとる。エックス線写真では、人工骨頭（大腿骨側の部品の骨頭）が寛骨臼側の部品（カップ）から外れて上方へずれており、骨折は見当たらない。肢位とあわせて、左人工股関節の後方脱臼と診断できる。 血液検査に異常がなく、術後の経過も良好だったことから、人工関節の感染は考えにくい。

設問の考え方

脱臼の治療は、できるだけ早く関節を元の位置に戻すこと（整復）である。脱臼したまま時間がたつと、痛みで筋肉がこわばって縮み、整復が難しくなる。軟部組織の損傷や、神経・血管の圧迫（後方脱臼では坐骨神経麻痺）のおそれもある。そのため初期対応としては、鎮痛・鎮静のもとで（必要なら静脈麻酔をかけて）徒手整復を行う。整復後はエックス線写真で整復されたことと骨折がないことを確認し、脱臼を起こしやすい肢位を避けるよう指導する。徒手整復ができない場合や、何度も脱臼を繰り返す場合には、観血的整復や再置換術を検討する。

人工股関節全置換術（THA）の主な合併症

脱臼、感染、深部静脈血栓症・肺塞栓症、人工関節周囲骨折、人工物のゆるみ、神経麻痺（坐骨神経など）、脚長差。脱臼は術後早い時期（数か月以内）に多いが、それ以降も起こりうる。

脱臼の方向と危険な肢位

・後方脱臼：股関節の屈曲・内転・内旋で起こりやすい。具体的には、正座やしゃがみ込み、低い椅子からの立ち上がり、脚を組む、横座りなどである。後方から進入して手術した例に多い。脱臼後の肢位は屈曲・内転・内旋位となる。 ・前方脱臼：股関節の伸展・外旋（・外転）で起こりやすい。脱臼後の肢位は伸展・外旋位となる。

肢位による鑑別

・大腿骨頸部骨折・転子部骨折：患肢は短縮・外旋位。 ・股関節後方脱臼：屈曲・内転・内旋位（自分の股関節の外傷性後方脱臼では、ダッシュボード損傷が典型的）。 ・股関節前方脱臼：伸展・外転・外旋位。

脱臼したときの対応

1. 単純エックス線写真で、脱臼の方向と、骨折や部品の破損がないかを確認する。 2. 鎮痛・鎮静下または静脈麻酔下で、できるだけ早く徒手整復する。 3. 整復後にエックス線写真で確認し、坐骨神経などの神経障害がないかを診察する。 4. 脱臼しやすい肢位を避ける生活指導（洋式の生活、高い椅子やベッド、洋式トイレの使用）を行う。 5. 徒手整復ができない場合や脱臼を繰り返す場合は、部品の設置角度を確認し、観血的整復や再置換術を検討する。