「治療」か「予防」か―禁煙外来だけが保険証を使える理由

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  禁煙治療

   正しい。ニコチン依存症は治療を要する疾病とされ、施設基準を満たす医療機関で一定の要件を満たす患者に行う禁煙治療（ニコチン依存症管理料の算定対象）は公的医療保険の給付対象となる。患者側の主な要件は、①ニコチン依存症のスクリーニングテスト（TDS: Tobacco Dependence Screener）で5点以上、②35歳以上ではBrinkman指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）が200以上、③直ちに禁煙することを希望し、治療を受けることに文書で同意していること、である。かつてはBrinkman指数200以上が年齢を問わず必須であったが、若年喫煙者が対象から外れてしまうことから、2016年度の改定で35歳未満についてはこの要件が撤廃された。標準的な治療は12週間で計5回の受診を行い、ニコチン貼付剤やバレニクリンなどの禁煙補助薬を用いる。

2. ×b.  正常分娩

   誤り。正常な妊娠・分娩は疾病ではないため療養の給付の対象とならず、分娩費用は原則として全額自己負担である。その経済的負担を補うため、健康保険からは現金給付として出産育児一時金が支給される（分娩費用そのものを保険診療として扱うわけではない）。一方、帝王切開、吸引分娩・鉗子分娩、妊娠高血圧症候群や切迫早産の治療など、医学的に必要な処置を伴う異常分娩は保険診療の対象となる。

3. ×c.  人間ドック

   誤り。人間ドックは自覚症状のない人が自らの希望で受ける検査で、疾病の治療ではないため自由診療（全額自己負担）である。なお、保険者が独自の保健事業として費用の一部を補助することはあるが、これは療養の給付とは別のものである。40〜74歳を対象とする特定健康診査（特定健診）も、高齢者の医療の確保に関する法律に基づいて保険者に実施が義務付けられた保健事業であり、保険診療ではない。

4. ×d.  介護予防サービス

   誤り。介護予防サービスは、要介護状態の手前にあたる要支援1・2の認定を受けた人を対象に、状態の悪化防止を目的として提供されるサービスで、介護保険法に基づく介護保険の予防給付である。公的医療保険の給付ではない。保険者も医療保険（健康保険組合など）ではなく市町村・特別区である。

5. ×e.  日本脳炎の予防接種

   誤り。日本脳炎ワクチンは予防接種法に基づく定期接種（A類疾病）であり、実施主体は市町村である。費用は公費で賄われ、標準的な接種期間内であれば原則として自己負担はないが、これは医療保険の給付ではない。予防接種は疾病の治療ではないため、定期接種以外の任意接種も含めて公的医療保険の対象外である。