指1本で見える世界―直腸指診の「体位・指・順序・時計」を総点検

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  腹臥位で行う。

   誤り。一般的な体位は左側臥位で両膝を胸に引き寄せるSims位（シムス位）か、仰臥位で両下肢を挙上・開脚する砕石位（截石位）である。右利きの検者が右手で診察する場合、左側臥位が手を入れやすく、患者の負担も少ない。そのほか膝胸位（四つ這いで胸を診察台につける姿勢）が用いられることもある。単純な腹臥位では殿部が閉じて肛門を十分に露出できず、手指を挿入する角度もとりにくいため、標準的な体位ではない。

2. ×b.  下血があれば行わない。

   誤り。下血・血便はむしろ直腸指診を行うべき状況である。指診で直腸下部の腫瘤（直腸癌）や痔核などの出血源を探せるうえ、指に付着した血液の色調（鮮紅色か暗赤色か）や黒色便（タール便）の有無から、出血部位が下部消化管か上部消化管かを推定する手がかりが得られる。便潜血を確認する目的でも行われる。直腸指診は下血の有無にかかわらず、直腸癌や前立腺疾患などを疑うときに広く行われる。

3. ×c.  中指を肛門から挿入する。

   誤り。挿入するのは示指（人差し指）である。示指は最も細かく動かしやすく触覚も鋭いので、肛門管や直腸壁の微細な硬結・腫瘤を感じ取りやすい。手袋をはめてゼリーなどの潤滑剤を十分につけ、まず肛門縁に指腹を当てて肛門括約筋の緊張をゆるめさせてから、ゆっくり挿入する。

4. ×d.  肛門診察の前に直腸の触診から始める。

   誤り。順序が逆である。まず肛門とその周囲を視診し、外痔核、肛門ポリープ、裂肛（切れ痔）、痔瘻の外口（二次口）、皮膚炎、脱出などがないかを確認する。そのうえで肛門周囲を触診し、指を挿入して肛門管・直腸の触診へ進む。最初に指を入れてしまうと、裂肛などの病変を見逃したり強い痛みを与えたりするおそれがある。身体診察の一般原則である「視診→触診」の順序に従う。

5. ○e.  肛門を正面から見て腹側を12時と表記する。

   正しい。肛門部の所見は、砕石位の患者の肛門を検者が正面（足側）から見た状態を時計の文字盤に見立てて記載する。腹側（陰嚢・腟側）が12時、背側（尾骨側）が6時である。検者から見て右側、すなわち患者の左側が3時、患者の右側が9時となる。Sims位など別の体位で診察した場合も、この砕石位を基準とした表記に揃えて記録するのが原則である。たとえば痔核の好発部位は3時・7時・11時、裂肛の好発部位は6時（後方正中）と表現される。