7時間寝ても眠い理由―いびきと体重増加が教える睡眠時無呼吸の治し方

所見の整理

・35歳男性。主訴は日中の眠気（過度の日中傾眠）とだるさ。 ・熟睡感（睡眠による休息感）がない。 ・起床時の口渇と頭痛。 ・家族から大きないびきと睡眠中の無呼吸を指摘されている。 ・夜食の習慣により6か月で8kgの体重増加。身長170cm、体重82kgで、BMI（体格指数）は82÷1.7²≒28.4kg/m²と肥満（日本肥満学会の基準でBMI 25以上）に該当する。 ・血圧146/86mmHgと高値（診察室血圧で140/90mmHg以上が高血圧の基準。本例は収縮期が基準を超える）。 ・睡眠時間は午前1時〜午前8時の約7時間で、睡眠時間の不足（睡眠不足症候群）では説明しにくい。

診断へのプロセス

いびき、家族が目撃した無呼吸、日中の眠気という三つがそろい、背景に体重増加・肥満がある。これは閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome: OSAS）の典型像である。睡眠中に咽頭の上気道が繰り返し狭窄・閉塞するため、低酸素血症と覚醒反応が繰り返されて睡眠が分断され、十分な時間眠っても熟睡感が得られず日中に眠気が出る。起床時の頭痛は夜間の低換気に伴う二酸化炭素の貯留（高二酸化炭素血症）による脳血管の拡張で、口渇は閉塞に伴う口呼吸で口腔内が乾燥するためと考えられる。さらに、無呼吸のたびに交感神経が緊張するため高血圧を合併しやすい。確定診断には終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography: PSG）または簡易検査を行い、無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index: AHI、睡眠1時間当たりの無呼吸と低呼吸の回数）を評価する。

設問への考え方

問われているのは患者への説明（生活指導・治療方針）である。本例の発症には体重増加が強く関わっており、OSAの原因に直接はたらきかける減量の指導が最も適切である。逆に、上気道を広げる筋（上気道開大筋）の活動を抑えて閉塞を悪化させる薬剤（睡眠薬・抗不安薬）は避けなければならない。

睡眠時無呼吸症候群（SAS）の分類

・閉塞性（OSA）：睡眠中に上気道が閉塞する。呼吸努力（胸腹部の動き）は保たれる。大多数を占める。 ・中枢性（CSA）：呼吸中枢からの指令が途絶え、呼吸努力そのものが消失する。心不全に伴うCheyne-Stokes呼吸などでみられる。

OSAの危険因子

肥満、小顎症（下顎が小さく後退している）、扁桃肥大・アデノイド増殖（小児で重要）、巨舌、鼻閉、男性、加齢、閉経、飲酒（特に就寝前）、睡眠薬の使用、仰臥位での睡眠。

症状

いびき、目撃される無呼吸、日中の過度の眠気、熟睡感の欠如、起床時の頭痛・口渇、夜間頻尿、集中力の低下。眠気の評価にはEpworth眠気尺度（ESS）が用いられる。

診断

終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）でAHIを求める。成人ではAHI 5以上15未満を軽症、15以上30未満を中等症、30以上を重症とする。AHI 5以上で日中の眠気などの症状を伴う場合、またはAHI 15以上の場合にOSAと診断される。

合併症

高血圧（特に治療抵抗性高血圧）、心房細動、虚血性心疾患、脳卒中、心不全、2型糖尿病などの代謝異常、居眠り運転による交通事故。

治療

・生活習慣の改善：減量、就寝前の飲酒の回避、睡眠薬の回避、側臥位での睡眠 ・CPAP（持続陽圧呼吸療法）：中等症〜重症例の第一選択。鼻マスクから陽圧をかけて上気道を広げておく。日本の保険診療ではPSGでAHI 20以上、簡易検査でAHI 40以上が適用の目安。 ・口腔内装置（マウスピース）：下顎を前方に保持して気道を確保する。軽症〜中等症やCPAPが使えない例に用いる。 ・外科治療：小児の扁桃肥大・アデノイドには扁桃摘出術・アデノイド切除術が有効。