検査の前から診断は始まっている―「検査前確率」は問診で動く

テーマの要点

検査前確率（事前確率）とは、ある検査を行う前の時点で、目の前の患者がその疾患をもっていると見積もられる確率である。出発点はその患者が属する集団での有病率であり、そこに年齢・性別・主訴・病歴・身体所見・危険因子などの情報を加えるたびに見積もりが更新されていく。 一方、感度・特異度は検査そのものの性能を表す値であり、原則として患者や施設によらず検査ごとにほぼ一定とみなされる。検査後確率（事後確率）は、検査前確率と検査の性能（感度・特異度、あるいはそれらから求める尤度比）を組み合わせて算出される、検査結果を踏まえた後の確率である。

正解を導く考え方

情報の流れは「検査前確率 → 検査を実施 → 検査後確率」の一方向である。検査前確率は検査の性能とは独立に、患者の背景や受診状況、病歴聴取・診察で得られた情報によって決まる。したがって、病歴聴取で得られる情報が増えれば検査前確率は上がりも下がりもする。この関係を押さえれば、各選択肢の正誤は判断できる。

2×2表と主な指標

疾患あり・検査陽性＝真陽性（TP）、疾患あり・検査陰性＝偽陰性（FN）、疾患なし・検査陽性＝偽陽性（FP）、疾患なし・検査陰性＝真陰性（TN）とする。 ・感度 = TP ÷（TP + FN）：疾患のある人が陽性となる割合 ・特異度 = TN ÷（FP + TN）：疾患のない人が陰性となる割合 ・陽性的中率 = TP ÷（TP + FP）：陽性者のうち実際に疾患のある割合（＝陽性時の検査後確率） ・陰性的中率 = TN ÷（FN + TN）：陰性者のうち実際に疾患のない割合 ・有病率 =（TP + FN）÷ 全体 感度・特異度は有病率の影響を受けにくいが、的中率は有病率（検査前確率）によって大きく変わる。有病率が低い集団では、同じ検査でも陽性的中率は低くなる。

尤度比とベイズの定理による検査後確率の求め方

・陽性尤度比 = 感度 ÷（1 − 特異度） ・陰性尤度比 =（1 − 感度）÷ 特異度 ・検査前オッズ = 検査前確率 ÷（1 − 検査前確率） ・検査後オッズ = 検査前オッズ × 尤度比 ・検査後確率 = 検査後オッズ ÷（1 + 検査後オッズ） 例：感度90％・特異度90％の検査の陽性尤度比は0.9 ÷ 0.1 = 9。検査前確率10％（オッズ1/9）の患者で陽性なら、検査後オッズは1/9 × 9 = 1、検査後確率は50％にとどまる。検査前確率50％（オッズ1）なら、陽性で検査後オッズ9、検査後確率90％となる。同じ検査結果でも、検査前確率によって意味が大きく異なる。

臨床への応用

検査前確率が非常に低い場合は陽性でも診断が確定しにくく、非常に高い場合は陰性でも否定しにくい。検査が最も役立つのは検査前確率が中間程度のときである。そのため、病歴聴取と身体診察で検査前確率をしっかり見積もってから、目的に合った検査を選ぶことが重要となる。