巨大舌とネフローゼと低電位心電図―アミロイドーシスの命運を握るのは「心臓」

所見の整理

・70歳女性。6か月の経過で労作時息切れ、下腿浮腫、体重5 kg増加が進行している。 ・顔面浮腫と脛骨前面の圧痕性浮腫（pitting edema）があり、体液貯留が著しい。 ・巨大舌：アミロイドの舌への沈着を示唆する所見で、とくにALアミロイドーシス（免疫グロブリン軽鎖由来）に特徴的である。甲状腺機能低下症や先端巨大症でもみられるが、本例ではそれらを示す所見はない。 ・心臓：Ⅰ音・Ⅱ音の減弱、Ⅲ音・Ⅳ音の聴取（奔馬調律）、血圧104/60 mmHgとやや低め、心電図の低電位、心胸郭比54％の軽度心拡大。心筋へのアミロイド沈着による拘束型心筋症様の心不全が考えられる。肺野に異常はなく、明らかな肺うっ血はまだない。 ・腎臓：尿蛋白4.5 g/日、血清アルブミン2.0 g/dL、総コレステロール300 mg/dLと、ネフローゼ症候群の基準（尿蛋白3.5 g/日以上かつ血清アルブミン3.0 g/dL以下）を満たす。血清クレアチニンは0.7 mg/dLで腎機能は保たれている。 ・IgG 574 mg/dLと低値：ネフローゼによる尿中喪失のほか、形質細胞の単クローン性増殖による正常免疫グロブリンの産生低下（免疫不全麻痺）も考えられ、ALアミロイドーシスを背景とする形質細胞異常を疑わせる。 ・糖尿病（HbA1c 5.6％）や膠原病（抗核抗体陰性）、炎症（CRP 0.1 mg/dL）を示す所見はない。 ・腎生検のCongo-Red染色では、糸球体（メサンギウム領域や係蹄壁）に橙赤色に染まる沈着物を認め、アミロイドの沈着と判断できる。偏光顕微鏡で観察するとアップルグリーンの複屈折を示すのが特徴である。

診断へのプロセス

高齢者のネフローゼ症候群では膜性腎症が頻度として多いが、本例は巨大舌、心電図低電位を伴う心不全、Congo-Red染色陽性の腎組織という組み合わせから、腎と心にアミロイドが沈着した全身性アミロイドーシス（アミロイド腎症＋心アミロイドーシス）と診断できる。巨大舌や血清IgGの低下からは、病型としてALアミロイドーシスが最も考えやすい。

設問の考え方

全身性アミロイドーシス、とくにALアミロイドーシスの生命予後を最も強く左右するのは心病変の有無と重症度である。心アミロイドーシスは拡張障害を主体とする進行性・難治性の心不全や致死性不整脈を起こし、死因の多くを占める。したがって、心臓へのアミロイド沈着と心機能を評価する検査が予後判断に有用であり、選択肢の中では心エコー検査がそれに当たる。

アミロイドーシスの概要

アミロイドーシスは、本来可溶性の蛋白が線維状の不溶性構造（βシート構造に富むアミロイド線維）となって細胞外に沈着し、臓器障害を起こす疾患群である。Congo-Red染色で橙赤色に染まり、偏光顕微鏡下でアップルグリーンの複屈折を示す。電子顕微鏡では径8〜15 nm程度の分枝しない細線維として観察される。

主な病型

・ALアミロイドーシス：単クローン性形質細胞が産生する免疫グロブリン軽鎖（L鎖）由来。原発性のほか多発性骨髄腫に伴うものがある。心・腎・消化管・末梢神経・舌など多臓器に沈着し、巨大舌や眼周囲の紫斑は特徴的。 ・AAアミロイドーシス：血清アミロイドA蛋白由来。関節リウマチなどの慢性炎症性疾患に続発し、腎・消化管病変が多い。 ・ATTRアミロイドーシス：トランスサイレチン由来。遺伝性（変異型）と野生型（高齢男性に多く、心病変や手根管症候群が主体）がある。 ・Aβ2Mアミロイドーシス：長期透析患者でβ2-マイクログロブリンが沈着し、手根管症候群や破壊性脊椎関節症を起こす。

心アミロイドーシスの所見

・心電図：四肢誘導の低電位、前胸部誘導のR波減高（偽梗塞パターン）、房室ブロックなどの伝導障害、心房細動。 ・心エコー：壁肥厚、心筋の顆粒状輝度上昇、拡張障害、心房拡大、心嚢液貯留。 ・心臓MRI：ガドリニウム遅延造影で心内膜下優位のびまん性造影。 ・心筋シンチグラフィ：99mTcピロリン酸シンチグラフィはATTR型で強い集積を示し、病型の推定に役立つ。 ・病態は拘束型心筋症に類似し、拡張障害による心不全をきたす。血圧は低めになりやすい。

ALアミロイドーシスの予後評価

心病変の重症度が予後を最も強く規定し、病期分類（Mayo分類）には心筋障害の血液マーカーであるNT-proBNPと心筋トロポニン、さらに血中遊離軽鎖（κとλ）の差などが用いられる。心エコーによる壁厚・拡張能・収縮能の評価もあわせて行う。

診断と治療の要点

・組織診断：腹壁脂肪、胃・十二指腸・直腸粘膜、腎などの生検で、Congo-Red染色によりアミロイドを証明する。 ・ALアミロイドーシスでは血清・尿の免疫固定法や血清遊離軽鎖測定でM蛋白を検索する。 ・治療：ALアミロイドーシスでは形質細胞を標的とした化学療法（ボルテゾミブ、抗CD38抗体などを含むレジメン、適応があれば自家造血幹細胞移植）を行う。心不全治療では利尿薬を中心とし、低血圧をきたしやすいため血管拡張薬の使用は慎重に行う。