アンモニアの行き先はどこ？―尿素サイクルで見抜く先天代謝異常症

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  Gaucher病

   高アンモニア血症はきたさない。Gaucher病は、ライソゾームの酵素であるグルコセレブロシダーゼ（酸性β-グルコシダーゼ）が欠けているため、糖脂質であるグルコセレブロシド（グルコシルセラミド）がマクロファージの中にたまる病気である。ライソゾーム病の中のスフィンゴリピドーシスに分類され、常染色体劣性遺伝である。脂質を取り込んで膨らんだマクロファージ（Gaucher細胞）が肝臓・脾臓・骨髄に集まるため、著明な肝脾腫、汎血球減少、骨痛・骨病変がみられる。神経症状を伴う病型もある。酵素補充療法や基質合成抑制療法がある。

2. ×b.  von Gierke病

   高アンモニア血症はきたさない。von Gierke病は糖原病Ⅰ型（Ⅰa型）で、グルコース-6-ホスファターゼが欠けている。肝臓でグルコース-6-リン酸をグルコースに変えられないため、グリコーゲンの分解でも糖新生でも血糖を保てず、空腹時に強い低血糖を起こす。行き場を失ったグルコース-6-リン酸は解糖系やペントースリン酸経路へ流れ込み、乳酸の増加（高乳酸血症・代謝性アシドーシス）、プリン合成の亢進による高尿酸血症、中性脂肪の合成亢進による脂質異常症を生じる。肝臓と腎臓にグリコーゲンがたまり、肝腫大や人形様顔貌、低身長もみられる。「尿酸」の名前から窒素の代謝異常を連想しないよう注意する。

3. ×c.  Hurler症候群

   高アンモニア血症はきたさない。Hurler症候群はムコ多糖症Ⅰ型（重症型）で、ライソゾームの酵素α-L-イズロニダーゼが欠けているため、ムコ多糖（グリコサミノグリカン）のデルマタン硫酸とヘパラン硫酸を分解できず、全身の組織にたまって尿中にも多く出る。常染色体劣性遺伝である。粗い顔貌（ガーゴイル様顔貌）、角膜混濁、肝脾腫、骨変形（多発性異骨症）、関節拘縮、心臓弁膜症、精神運動発達遅滞などを示す。なお、ムコ多糖症Ⅱ型のHunter症候群はX連鎖劣性遺伝で、角膜混濁がないのが特徴である。

4. ×d.  メープルシロップ尿症

   高アンモニア血症を特徴とする疾患ではない。メープルシロップ尿症は、分岐鎖アミノ酸（ロイシン、イソロイシン、バリン）から生じる分岐鎖α-ケト酸を分解する酵素（分岐鎖α-ケト酸脱水素酵素複合体）が欠けた常染色体劣性遺伝のアミノ酸代謝異常症である。血中・尿中に分岐鎖アミノ酸とそのケト酸が増え、尿や汗がメープルシロップ（カラメル）のような甘い臭いを放つ。新生児期に哺乳不良、嘔吐、意識障害、けいれん、ケトアシドーシスで発症し、特に血中ロイシンの高値が脳症の主な原因となる。新生児マススクリーニングの対象疾患である。アミノ酸代謝異常だが、尿素サイクルそのものの障害ではなく、診断の手がかりとなるのはアンモニアの上昇ではなく分岐鎖アミノ酸の上昇である。

5. ○e.  オルニチントランスカルバミラーゼ欠損症

   高アンモニア血症をきたす。オルニチントランスカルバミラーゼ（OTC）は、尿素サイクルの中でカルバモイルリン酸とオルニチンからシトルリンを作る酵素である。これが欠けるとアンモニアを尿素に変えられず、高アンモニア血症になる。尿素サイクル異常症の中で最も頻度が高く、尿素サイクル異常症の中で唯一のX連鎖遺伝である。男児では新生児期に哺乳不良、嘔吐、多呼吸（呼吸性アルカローシス）、意識障害、けいれんで重症に発症することが多い。ヘテロ接合体の女性も、X染色体の不活化の偏りによって、幼児期以降や成人になってから、感染や蛋白質の多い食事、出産などを契機に発症することがある。使われずにたまったカルバモイルリン酸がピリミジン合成に流れるため、尿中のオロト酸が増える。血中シトルリンは低い。この2つが、CPSⅠ欠損症（オロト酸は増えない）との鑑別点である。治療は蛋白制限、アルギニン・シトルリンの補充、安息香酸ナトリウムやフェニル酪酸ナトリウムなどのアンモニア排泄を促す薬で、重症の急性期には血液透析を行う。根治には肝移植が選択されることもある。