精液に精子ゼロでも諦めない―FSH高値・精巣萎縮が示す非閉塞性無精子症と顕微授精

所見の整理

・30歳男性。避妊せず排卵日に合わせて2年間性交渉をもっても妻が妊娠しない。妻（28歳）は産婦人科で異常なし。→ 不妊症であり、原因は男性側にあると考えられる（男性因子不妊）。 ・腹部・外陰部の触診で異常なし、両側の精管も触知でき異常なし。→ 精管欠損や精索静脈瘤などの明らかな解剖学的異常はない。 ・ホルモン：FSH（卵胞刺激ホルモン）23.3 mIU/mLと著明高値、LH（黄体形成ホルモン）3.2 mIU/mLは基準内、テストステロン285 ng/dLは基準内（低め）。 ・染色体46,XY（正常男性核型）。 ・精巣容積は両側6 mLと萎縮（基準10〜14 mL）。 ・精液中に精子なし（無精子症）。しかし精巣生検では精巣内に運動精子がわずかに存在する。

診断へのプロセス

精液中に精子が全くいない状態を無精子症という。無精子症は大きく2つに分けて考える。 ① 閉塞性無精子症：精巣での精子形成は正常だが、精巣上体・精管・射精管などの通路が詰まって精子が射出されない。精巣容積やFSHは通常正常である。 ② 非閉塞性無精子症：精巣そのものの精子をつくる力（造精機能）が低下している。 本例では精巣が萎縮し、FSHが高値である。FSHは精巣のセルトリ細胞に作用して精子形成を支えるホルモンで、セルトリ細胞が分泌するインヒビンBによって負のフィードバックを受けている。造精機能が障害されるとインヒビンBが低下し、下垂体からのFSH分泌が増える。つまり「FSH高値＋精巣萎縮」は精巣自体に原因がある（原発性＝高ゴナドトロピン性）造精機能障害を示す所見である。一方、LHとテストステロンが基準内であることから、テストステロンを産生するライディッヒ細胞の機能は比較的保たれている。染色体は正常で、Klinefelter症候群などの染色体異常はない。以上から、特発性の造精機能障害による非閉塞性無精子症と診断される。

設問の考え方

非閉塞性無精子症でも精巣内のどこかで精子がわずかに作られていることがあり、本例でも精巣生検で運動精子が確認されている。この精子を精巣から直接採取し（精巣内精子採取術、TESE）、卵細胞質内精子注入法（ICSI、いわゆる顕微授精）で受精させて胚を子宮に戻す、という体外受精・胚移植の枠組みで挙児が期待できる。精子数が不足して自然妊娠や人工授精では妊娠が見込めない以上、生殖補助医療（ART）の適応となる。

男性不妊の原因の分類

・造精機能障害（最多）：特発性（原因不明）、精索静脈瘤、停留精巣の既往、ムンプス精巣炎後、抗癌薬・放射線治療後、染色体異常（Klinefelter症候群）、Y染色体微小欠失（AZF領域欠失）など。 ・精路通過障害：先天性両側精管欠損（嚢胞性線維症遺伝子との関連）、精管結紮術（パイプカット）後、鼠径ヘルニア術後、精巣上体炎後など。 ・性機能障害：勃起障害、射精障害（逆行性射精を含む）。 ・内分泌異常：低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（Kallmann症候群、下垂体腫瘍など）、高プロラクチン血症。

無精子症の鑑別の要点

・閉塞性：精巣容積正常、FSH正常。精路再建術（精管精管吻合術など）や、精巣上体・精巣からの精子採取が選択される。 ・非閉塞性（精巣性）：精巣萎縮、FSH高値。精巣内に精子が残っていれば、顕微鏡下精巣内精子採取術（micro-TESE）で探索・採取し、ICSIを行う。 ・低ゴナドトロピン性：FSH・LH・テストステロンがいずれも低値。hCG・FSH製剤によるゴナドトロピン補充療法で精子形成が誘導されうる。テストステロン単独の補充は、かえって精子形成を抑制するため挙児目的には用いない。

精液検査の主な基準（WHO第6版、2021年の下限基準値）

精液量1.4 mL、精子濃度16×10^6/mL、総精子数39×10^6、総運動率42%、前進運動率30%、正常形態率4%。 用語：乏精子症（精子数が少ない）、精子無力症（運動率が低い）、奇形精子症（正常形態率が低い）、無精子症（精液中に精子なし）。

生殖補助医療の選択

軽度の精液所見不良では人工授精（AIH）、中等度では体外受精（IVF、卵子と精子を培養液中で受精させる）、高度の乏精子症や無精子症（精巣内精子を用いる場合）ではICSIが選択される。