手術までの「つなぎ」に何を使う？―エストロゲン依存性腫瘍・子宮筋腫の術前管理

所見の整理

・48歳の女性、2経妊2経産。5年前から子宮筋腫を指摘されており、最近になって月経時の下腹部痛（月経困難症）が強くなった。 ・月経周期は26日型で整だが、持続が10日間と長い（月経持続期間の正常は3〜7日で、8日以上は過長月経）。経血量も多い（過多月経）ことが推測される。 ・Hb 6.0 g/dL、Ht 26％と高度の貧血がある。平均赤血球容積（MCV）＝Ht÷赤血球数×10＝26÷340×1,000≒76 fL、平均赤血球ヘモグロビン濃度（MCHC）＝Hb÷Ht×100≒23％で、小球性低色素性貧血である。過多月経・過長月経による慢性的な失血が原因の鉄欠乏性貧血と考えられる。 ・骨盤部MRIのT2強調矢状断像では、子宮が著明に腫大し、膀胱の頭側から背側にかけて境界明瞭な低信号主体の大きな腫瘤（内部に一部高信号域が混在）を認める。平滑筋からなる子宮筋腫はT2強調像で低信号を示すのが特徴で、内部の高信号は変性を反映する。

病態と方針

子宮筋腫による過多月経・月経困難症と、それに伴う高度の鉄欠乏性貧血であり、子宮摘出術（根治手術）が予定されている。設問は、手術までの期間にどのような管理を行うか、その中で投与すべきでない薬剤を問うている。 手術までの管理の目標は、①貧血を改善して手術に備えること、②過多月経による出血を減らすこと、③疼痛を和らげること、④可能なら筋腫を縮小させて手術を容易にし、出血量を減らすこと、である。 子宮筋腫はエストロゲン（およびプロゲステロン）に依存して増大する良性腫瘍である。したがって、エストロゲンを補えば筋腫の増大や出血の増加を招き、管理目標に逆行する。一方、鉄剤・止血薬・鎮痛薬は症状に対する対症療法として、GnRHアゴニストはエストロゲンを低下させて筋腫を縮小させる術前療法として、いずれも理にかなっている。

子宮筋腫の概要

・子宮平滑筋由来の良性腫瘍で、性成熟期女性の2〜3割程度にみられる最も頻度の高い婦人科腫瘍である。エストロゲン・プロゲステロン依存性に増大し、閉経後は縮小する。 ・発生部位による分類：粘膜下筋腫（子宮内腔へ突出。小さくても過多月経・不正出血をきたしやすい）、筋層内筋腫（最も多い）、漿膜下筋腫（症状が出にくく、有茎性では茎捻転を起こすことがある）。 ・症状：過多月経・過長月経とそれに伴う鉄欠乏性貧血、月経困難症、下腹部腫瘤感、圧迫症状（頻尿、便秘、腰痛）、不妊・流早産の原因となることがある。 ・画像：MRI T2強調像で境界明瞭な低信号の腫瘤として描出される。変性（硝子化・嚢胞変性・赤色変性など）があると内部の信号が不均一になる。子宮腺筋症は境界不明瞭な筋層のびまん性肥厚として描出され、筋腫との鑑別に有用である。子宮肉腫との鑑別も重要である。

治療

・無症状で小さいものは経過観察とする。 ・対症療法：鉄剤（貧血）、止血薬（トラネキサム酸など）、鎮痛薬（NSAIDs）。 ・ホルモン療法（偽閉経療法）：GnRHアゴニスト（リュープロレリンなど、注射・点鼻）や、GnRHアンタゴニスト（経口薬のレルゴリクスなど。フレアアップがなく速やかにエストロゲンを低下させる）。筋腫を縮小させ、過多月経・貧血・疼痛を改善するが、中止すると数か月で元の大きさに戻るため、術前療法や閉経までの「逃げ込み療法」として用いられる。骨量減少のため投与期間に制限がある。 ・手術療法：根治的には子宮全摘術。妊孕性温存を希望する場合は子宮筋腫核出術、粘膜下筋腫では子宮鏡下手術も選択される。 ・その他：子宮動脈塞栓術、集束超音波療法など。

エストロゲン・プロゲスチン製剤との関係

月経困難症に用いられる低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）は、子宮筋腫の患者でも用いられることがあるが、筋腫を縮小させる効果は期待できず、40歳以上では血栓症リスクに注意が必要である。エストロゲン単独の投与は筋腫の増大をもたらすため、子宮筋腫の治療・術前管理として用いることはない。