15分後のショック、犯人を探せ―即時型アレルギーにはプリックテスト

病態の判断

食物を摂取してから15分という短時間でショックに至っている。抗原の侵入から数分〜2時間以内に、皮膚・呼吸器・消化器・循環器など複数の臓器に急速に症状が出現する全身性の過敏反応がアナフィラキシーであり、血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。食物によるアナフィラキシーは、ほとんどがIgE（免疫グロブリンE）を介するⅠ型（即時型）アレルギーである。

Ⅰ型アレルギーの機序

あらかじめ抗原に感作されてできた特異的IgE抗体が、マスト細胞（肥満細胞）や好塩基球の表面にあるIgE受容体に結合している。そこへ再び抗原が入り、複数のIgE同士を橋渡し（架橋）すると、細胞からヒスタミンやロイコトリエンなどの化学伝達物質が放出され、血管拡張、血管透過性亢進、気管支収縮、平滑筋収縮などが急速に起こる。

設問の考え方

原因検索には、この「特異的IgEによる即時型反応」をとらえる検査を選べばよい。生体で確かめる皮膚テストとしてはプリックテスト（スクラッチテスト）や皮内テストがあり、試験管内の検査としては血清特異的IgE抗体の測定がある。これらは15〜20分程度で判定する即時型反応をみる検査である。これに対し、パッチテスト、皮膚感作試験、リンパ球刺激試験はT細胞が担う細胞性免疫（Ⅳ型、遅延型）をみる検査であり、特異的IgGはⅠ型アレルギーとは別の免疫反応にかかわる抗体である。したがって、本問ではプリックテストが有用である。

アレルギー反応の型と主な検査

・Ⅰ型（即時型、IgE依存性）：アナフィラキシー、食物アレルギー、気管支喘息、アレルギー性鼻炎、蕁麻疹など。検査はプリックテスト、スクラッチテスト、皮内テスト（いずれも15〜20分後に判定）、血清特異的IgE抗体測定、好塩基球活性化試験、経口負荷試験など。 ・Ⅱ型（細胞傷害型、IgG・IgMが細胞表面抗原に結合）：自己免疫性溶血性貧血、不適合輸血、Basedow病、重症筋無力症など。検査はCoombs試験、自己抗体の測定など。 ・Ⅲ型（免疫複合体型）：血清病、SLEの腎炎、過敏性肺炎（Ⅳ型も関与）など。検査は沈降抗体、補体値、Arthus反応（抗原皮内注射後4〜8時間程度で最大）など。 ・Ⅳ型（遅延型、T細胞依存性）：接触皮膚炎、ツベルクリン反応、多くの薬疹など。検査はパッチテスト、皮膚感作試験、リンパ球刺激試験など（判定は48〜72時間後）。

食物アレルギーの診断の進め方

1. 詳しい問診：摂取した食物、摂取から症状出現までの時間、症状の内容、運動や薬剤（NSAIDsなど）の関与の有無（食物依存性運動誘発アナフィラキシーの可能性）。 2. 血清特異的IgE抗体測定や皮膚プリックテストで感作の有無を確認する。ただし、陽性は「感作されている」ことを示すにすぎず、必ずしも症状が出るとは限らない（偽陽性がありうる）。 3. 確定診断のゴールドスタンダードは食物経口負荷試験である。ただしアナフィラキシーを起こしうるため、救急対応ができる体制のもとで慎重に行う。重篤なアナフィラキシーの既往があり原因が明らかな場合は、負荷試験を行わずに除去を指導することもある。

検査時期の注意

アナフィラキシーの直後はマスト細胞の化学伝達物質が消費されているなどの理由で皮膚テストが偽陰性になりうるため、皮膚テストは発症から数週間（目安として4週間程度）あけて行うのが望ましいとされる。また、抗ヒスタミン薬は皮膚テストの反応を抑えるため、事前に休薬が必要である。

アナフィラキシーの初期対応

第一選択はアドレナリンの筋注（大腿前外側部、0.01 mg/kg、成人最大0.5 mg、小児最大0.3 mg）である。仰臥位で下肢を挙上し、酸素投与、大量輸液を行う。再発予防として原因食物の除去と、アドレナリン自己注射薬（エピペン®）の携帯を指導する。