血栓なのに出血する―DICの検査値を「消費」で読み解く

播種性血管内凝固（DIC: disseminated intravascular coagulation）は、敗血症、固形癌、急性白血病（特に急性前骨髄球性白血病）、常位胎盤早期剝離などの産科疾患、外傷・熱傷といった基礎疾患を背景に、全身の血管内で凝固系が持続的かつ過剰に活性化される病態である。 凝固の活性化により全身の細小血管に微小血栓が多発し、その過程で血小板と凝固因子が大量に使われてしまう。これを消費性凝固障害という。さらに、できた血栓を溶かそうとして線溶系が二次的に活性化される（二次線溶）。その結果、血栓による臓器障害（腎・肺・中枢神経など）と、止血因子の枯渇・線溶亢進による出血症状という、一見相反する症状が同時に起こる。 この病態から検査所見を考えると、次のようになる。 ・血小板: 消費されて減少する ・凝固因子: 消費されて低下し、凝固時間（PT、APTT）が延長する ・フィブリノゲン: 消費されて低下する（ただし感染症に伴うDICでは急性期反応で正常〜高値のこともある） ・FDP（フィブリン・フィブリノゲン分解産物）、Dダイマー: 線溶亢進により上昇する ・アンチトロンビン（AT）: 活性化凝固因子と結合して消費され低下する したがって、選択肢のうちDICでみられるのはPT延長とAPTT延長である。血球のうち明確に変化するのは血小板（減少）であり、赤血球や白血球の増減はDICそのものの特徴ではない。

DICの主な基礎疾患

・感染症: 敗血症（特にグラム陰性桿菌） ・悪性腫瘍: 急性前骨髄球性白血病（APL）などの急性白血病、前立腺癌・膵癌・胃癌などの固形癌 ・産科疾患: 常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症など ・その他: 重症外傷、熱傷、大動脈瘤、劇症肝炎など

病型（線溶の程度による分類）

・線溶抑制型: 敗血症に多い。線溶を抑えるPAI-1（プラスミノゲンアクチベータインヒビター1）が増加し、血栓が溶けにくく臓器障害が目立つ。Dダイマーの上昇は比較的軽度。 ・線溶亢進型: APL、大動脈瘤、前立腺癌などに多い。出血症状が目立ち、FDP・Dダイマーが著増、フィブリノゲンが著減、α2プラスミンインヒビター（α2PI）が著減、プラスミン-α2PI複合体（PIC）が著増する。 ・線溶均衡型: 固形癌に多く、両者の中間。

DICで用いられる主な検査

・血小板数（低下） ・FDP、Dダイマー（上昇） ・フィブリノゲン（低下） ・PT（延長） ・アンチトロンビン（AT）（低下） ・凝固活性化マーカー: トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT）、可溶性フィブリン（SF）、プロトロンビンフラグメント1+2（上昇） ・線溶活性化マーカー: PIC（上昇） 診断には、旧厚生省DIC診断基準、急性期DIC診断基準（日本救急医学会）、日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版などのスコアリングが用いられ、基礎疾患によって使い分ける。旧厚生省基準は基礎疾患・出血症状・臓器症状と、血小板数、FDP、フィブリノゲン、PT比を点数化するもので、APTTは含まれていない。

治療の原則

基礎疾患の治療が最も重要である。そのうえで、病型に応じて抗凝固療法（ヘパリン類、アンチトロンビン製剤、遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤など）、補充療法（濃厚血小板、新鮮凍結血漿）を行う。APLに伴うDICではレチノイン酸（ATRA）による原疾患治療が凝固異常の改善にもつながる。