裂けた赤血球が告げる「血管の中の血栓」―TTPとHUSを見抜く血栓性微小血管症の考え方

テーマ

破砕赤血球（schistocyte）は、赤血球が血管の中で物理的に切り裂かれてできる、三角形・ヘルメット形・半月形などの断片状の赤血球である。微小な血管に血栓ができて内腔が狭くなると、そこを通過する赤血球が血栓に引っかかって裂ける。こうした血管内での機械的な溶血を「微小血管障害性溶血性貧血」と呼ぶ。

考え方

「破砕赤血球」と「血小板減少」が同時にみられれば、まず血栓性微小血管症（TMA：thrombotic microangiopathy）を考える。TMAでは、全身の細い血管に血小板を主体とする血栓が多発するため、 ①血小板が血栓づくりに使われて減る（消費性の血小板減少） ②狭くなった血管を通る赤血球が壊れる（破砕赤血球を伴う溶血性貧血） ③血栓で血流が妨げられた臓器が障害される（腎障害、意識障害などの精神神経症状） という3つの特徴がそろう。TMAの代表的な疾患が、溶血性尿毒症症候群（HUS）と血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）である。 一方、選択肢の貧血や造血の病気は、骨髄で血球を十分つくれない（産生の低下）か、ヘモグロビンの材料が足りないことが原因であり、血管内で赤血球が壊される機序はない。したがって破砕赤血球は出現しない。 なお、播種性血管内凝固（DIC）や、人工弁・大動脈弁狭窄などによる機械的溶血でも破砕赤血球はみられることがあり、検査値の読み取りでは鑑別が必要である。

血栓性微小血管症（TMA）の整理

共通する特徴：微小血管障害性溶血性貧血（破砕赤血球）、消費性の血小板減少、微小血栓による臓器障害。 ・TTP：ADAMTS13活性の著しい低下が原因。精神神経症状が目立ちやすい。治療は血漿交換（ADAMTS13の補充と自己抗体の除去）を中心に、副腎皮質ステロイド、リツキシマブ、カプラシズマブ（VWFと血小板の結合を阻害する抗体薬）など。血小板輸血は血栓を悪化させるおそれがあるため、原則として避ける。 ・STEC-HUS（典型HUS）：志賀毒素による血管内皮障害が原因。腎障害が目立つ。治療は輸液・透析などの支持療法が中心。 ・非典型HUS（aHUS）：補体の制御因子の異常による。抗C5抗体（エクリズマブなど）が用いられる。 ・その他の二次性TMA：薬剤性、悪性腫瘍、造血幹細胞移植後、膠原病、妊娠関連（HELLP症候群など）。

溶血を示す検査所見

間接ビリルビン上昇、LD（乳酸脱水素酵素）上昇、ハプトグロビン低下、網赤血球増加。直接Coombs試験は陰性（自己免疫性溶血性貧血との鑑別点）。

DICとの違い

DICでも破砕赤血球や血小板減少がみられることがあるが、DICでは凝固系が全身で活性化され、PT延長、フィブリノゲン低下、FDP・Dダイマー上昇などの凝固異常が目立つ。TTP・HUSでは凝固検査はほぼ正常であることが多い。

血小板減少をきたす主な機序

・産生低下：再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、白血病など ・破壊・消費の亢進：免疫性血小板減少症（ITP）、TMA（TTP・HUS）、DICなど ・分布異常：脾機能亢進症（肝硬変など）