赤い点と小さな出血から始まる―糖尿病網膜症の「最初のサイン」を見抜く

糖尿病網膜症は、高血糖が長く続くことで網膜の細小血管が障害されて起こる糖尿病の三大合併症（網膜症・腎症・神経障害）の一つで、我が国の中途失明の主要な原因の一つである。 病期は、日本で広く用いられる改変Davis分類によって、単純網膜症 → 増殖前網膜症 → 増殖網膜症の3段階に分けられる。病態の流れは次のように理解するとよい。 1. 血管壁の障害（周皮細胞の脱落、基底膜の肥厚）により、毛細血管壁が弱くなって膨らむ（毛細血管瘤）。血管透過性が高まって血液成分が漏れ出し、点状・斑状の網膜出血や、脂質・蛋白の沈着である硬性白斑が生じる。ここまでが単純網膜症である。 2. 毛細血管の閉塞が進み、網膜が虚血に陥る。虚血部の神経線維層に軟性白斑が現れ、静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（IRMA）がみられる。これが増殖前網膜症である。 3. 虚血網膜から血管内皮増殖因子（VEGF）が放出されて新生血管が生じる。新生血管はもろく、破綻して硝子体出血を起こし、増殖膜が収縮すると牽引性網膜剝離を来す。これが増殖網膜症である。 「初期からみられる所見」とは、最初の段階である単純網膜症の所見を指す。選択肢では毛細血管瘤と網膜出血がこれに当たる。

改変Davis分類と主な所見

・単純網膜症: 毛細血管瘤、網膜点状・斑状出血、硬性白斑、網膜浮腫 ・増殖前網膜症: 軟性白斑、静脈の数珠状拡張などの静脈異常、網膜内細小血管異常（IRMA）、蛍光眼底造影での無灌流域 ・増殖網膜症: 網膜・乳頭の新生血管、硝子体出血、増殖膜、牽引性網膜剝離、血管新生緑内障 国際的には国際重症度分類（網膜症なし、軽症・中等症・重症非増殖網膜症、増殖網膜症）も用いられる。

糖尿病黄斑浮腫

網膜症のどの病期でも起こりうる。黄斑部に浮腫が生じると、網膜症が軽度でも視力低下を来す。光干渉断層計（OCT）で評価し、抗VEGF薬の硝子体内注射、ステロイド局所投与、レーザー光凝固などで治療する。

治療の概要

・単純網膜症: 血糖・血圧・脂質の管理と定期的な眼科受診 ・増殖前網膜症: 無灌流域に対する網膜光凝固術を検討 ・増殖網膜症: 汎網膜光凝固術、硝子体出血や牽引性網膜剝離には硝子体手術、抗VEGF療法

注意点

・網膜症は初期には自覚症状に乏しいため、糖尿病と診断されたら症状がなくても定期的な眼底検査が必要である。 ・急激に血糖値を下げると、網膜症が一時的に悪化することがある。