「取ってください」に何と答えるか―胃底腺ポリープと“治療しない”という選択

症例の整理と診断

62歳女性。逆流性食道炎に対して約3年間プロトンポンプ阻害薬（PPI）を内服中で、胸やけ再燃時の内視鏡で胃の異常を指摘された。腫瘤は触知せず、Hb 12.1 g/dLで貧血はなく、体重減少などの警告症状もない。上部消化管内視鏡では、萎縮のない胃体部のひだ上に、数mm大・表面平滑・周囲と同色調の半球状隆起が多発している。H. pylori未感染胃の胃底腺領域に多発する小ポリープであり、胃底腺ポリープと診断される。生検組織でも、胃底腺の過形成と嚢胞状拡張がみられ、異型はない（胃底腺ポリープの典型像）。

設問の考え方

胃底腺ポリープは良性の過形成性病変で、癌化はきわめてまれである。多くは5mm以下と小さく、出血や通過障害といった症状の原因にもなりにくい。自然に消えることもあり、PPIの中止で縮小することもある。したがって治療の対象とはならず、経過観察が適切である。 本例の患者はインターネットの情報から「早期癌なら内視鏡で治療できる」と考え、内視鏡治療を希望して来院している。しかし本病変は癌ではなく、切除による利益がないうえ、出血・穿孔などの偶発症のリスクだけを負うことになる。医師は、病変が良性で癌化の心配がほとんどないこと、治療が不要であることを丁寧に説明し、不安を和らげることが求められる。患者の希望をそのまま受け入れるのではなく、医学的根拠に基づいて適切な対応を示す姿勢が問われている。

胃ポリープの取り扱い

・胃底腺ポリープ：H. pylori未感染胃の胃体部〜穹窿部に多発。数mm大、表面平滑、周囲と同色調。癌化はきわめてまれで、原則として経過観察。長期PPI内服で増加・増大することがあり、PPI中止で縮小することもある。ただし急速な増大や、発赤・陥凹など形態の変化がある場合は生検で確認する。家族性大腸腺腫症（FAP）では胃底腺ポリープが多発し、腺腫成分を伴うことがあるため注意する。 ・過形成性ポリープ：H. pylori感染による萎縮粘膜を背景に前庭部を中心に発生する発赤調のポリープ。まずH. pylori除菌を行うと、縮小・消失することが多い。大きいもの（2cm程度以上）、増大傾向、出血を伴うもの、表面の性状から癌の併存が疑われるものは内視鏡的切除を考慮する。 ・腺腫：前癌病変として扱われ、大きさや異型度に応じて内視鏡的切除（ESDなど）や経過観察を選ぶ。

PPIと胃底腺ポリープ

・PPIの長期投与で胃底腺ポリープが増加・増大することがあるが、胃底腺ポリープの存在だけを理由にPPIを中止する必要はない。逆流性食道炎の再燃があれば必要な治療を継続し、症状が落ち着けば最小有効量への減量やオンデマンド療法も検討する。

胃病変に対する主な治療の適応

・ESD／内視鏡的粘膜切除術（EMR）：リンパ節転移の可能性がきわめて低い早期胃癌、胃腺腫。 ・胃切除術（リンパ節郭清を伴う）：内視鏡治療の適応外の胃癌。 ・H. pylori除菌：胃MALTリンパ腫（H. pylori陽性例）の第一選択、過形成性ポリープにも有効。 ・放射線療法：除菌無効例やH. pylori陰性の限局期胃MALTリンパ腫など。