肺炎は治ったのに夜に叫ぶ―高齢者の夜間せん妄は「起こして動かす」で治す

経過の整理

86歳女性。誤嚥性肺炎と、僧帽弁閉鎖不全症・心房細動を基礎とする心不全の増悪で入院し、ベッド上安静で治療を開始した。入院3日目に発熱と呼吸不全は改善したが、同日の夕方から落ち着きがなくなり、夜には大声をあげるようになった。翌日の頭部CTでは脳全体の萎縮のみで、脳出血や脳梗塞などの急性病変は指摘されていない。

診断へのプロセス

入院後数日以内に、急性に（数時間〜数日の単位で）発症し、夕方から夜間に増悪する落ち着きのなさや興奮がみられている。これは注意・意識の障害を中心とする急性脳機能障害であるせん妄（本例は過活動型の夜間せん妄）の典型像である。 せん妄は、準備因子（高齢、脳萎縮や認知機能低下などの脳の脆弱性）、直接因子（感染症、低酸素、脱水・電解質異常、薬剤など）、促進（誘発）因子（入院による環境変化、ベッド上安静・身体拘束などの不動化、睡眠リズムの乱れ、点滴ラインなどによる拘束感、視聴覚刺激の不足）が重なって起こる。本例は、86歳という高齢と脳萎縮（準備因子）、肺炎・低酸素・低Na血症・脱水（直接因子）、入院環境とベッド上安静（促進因子）がそろっている。 認知症との鑑別点は、せん妄は急性発症で症状が日内変動し、原因が除かれれば改善しうるのに対し、認知症は緩徐進行性で意識は清明である点である。入院前のADLは自立しており、突然の行動変化であることからも、認知症の進行ではなくせん妄と考えるのが妥当である。脳萎縮は加齢や潜在的な認知機能低下を示す所見で、せん妄の起こりやすさ（準備因子）として解釈する。

設問の考え方

せん妄への対応の基本は、(1)直接因子の検索と治療、(2)促進因子を取り除く非薬物的介入であり、薬物療法は補助的に用いる。肺炎と呼吸不全はすでに改善しているので、次に行うべきはベッド上安静を解除して離床を進め、日中の活動性を高めて昼夜のリズムを整えることである。せん妄を悪化させる身体拘束やベンゾジアゼピン系薬、効果の期待できない認知症治療薬、適応のない胃瘻造設は選ばない。

せん妄の概要

せん妄は、身体疾患や薬剤などを背景に急性に生じる注意障害と意識障害を中核とする症候群である。症状は短期間に出現し、1日の中で変動する（夕方から夜間に悪化しやすい）。見当識障害、幻覚（特に幻視）、錯覚、睡眠覚醒リズムの障害を伴うことが多い。興奮や大声を伴う過活動型、ぼんやりして活動性が低下する低活動型、両者が混在する混合型に分けられ、低活動型はうつ病や認知症と誤認されやすい。

せん妄の発症因子

・準備因子：高齢、認知症・脳血管障害などの脳器質的疾患、せん妄の既往。 ・直接因子：感染症、低酸素血症、脱水、電解質異常（低Na血症など）、低血糖・高血糖、肝・腎不全、手術侵襲、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬など）、アルコール離脱。 ・促進因子：入院などの環境変化、不動化（安静・身体拘束）、疼痛、不眠、便秘・尿閉、視力・聴力の低下（眼鏡や補聴器を外した状態）、ICU環境など。

せん妄の対応

1. 直接因子の検索と治療：感染・低酸素・脱水・電解質異常の補正、原因となる薬剤の中止・減量。 2. 非薬物的介入：早期離床とリハビリテーション、日中の覚醒と夜間の睡眠確保（照明の調整、日光）、時計・カレンダーによる見当識の支援、家族の面会、眼鏡・補聴器の使用、疼痛・便秘の管理、不要なカテーテル・ラインの抜去、身体拘束の回避。 3. 薬物療法：非薬物的介入で不十分で、興奮により治療継続や安全が妨げられる場合に、抗精神病薬（リスペリドン、クエチアピンなど。クエチアピン・オランザピンは糖尿病では禁忌）や抗うつ薬のトラゾドンなどを少量から用いる。ベンゾジアゼピン系薬はアルコール離脱せん妄などを除き避ける。

せん妄と認知症の違い

せん妄：急性発症、日内変動あり、意識障害（注意障害）あり、原因除去で可逆的なことが多い。 認知症：緩徐発症・進行性、日内変動は目立たない、意識は清明、多くは非可逆的。 ただし認知症はせん妄の強い危険因子であり、両者はしばしば併存する。

高齢者の入院で注意すべき問題

高齢者は安静臥床により短期間で筋力やADLが低下し（廃用症候群）、せん妄、誤嚥、褥瘡、転倒、低栄養などを連鎖的に起こしやすい。原疾患の治療と並行して、早期からのリハビリテーションと離床が重要である。