抗菌薬の前にまず一手―誤嚥性肺炎の急性期に「次に行う」検査を見極める

所見の整理と診断

86歳女性。半年前から食事中にむせる（嚥下機能低下の徴候）という背景があり、2日前から咳・痰を伴う38℃台の発熱、今朝から呼吸困難が出現した。右背下部に限局したcoarse crackles（水泡音）、胸部エックス線の右下肺野浸潤影、白血球10,200で桿状核好中球30％と核の左方移動、CRP 7.4 mg/dLから、細菌性肺炎が考えられる。誤嚥した内容物は重力と気管支の走行により右下葉の背側区域に入りやすく、嚥下障害を疑わせる病歴と病変部位から誤嚥性肺炎の可能性が高い。 一方、頸静脈怒張、Ⅲ音、両側下腿浮腫、肺血管陰影の増強、右肋骨横隔膜角鈍化（胸水）があり心不全を合併している。心尖部最強点の汎収縮期雑音、左房拡大（右第2弓の二重陰影）と左室拡大（左第4弓突出）から、基礎に僧帽弁閉鎖不全症と心房細動がある。呼吸困難は肺うっ血でも生じうるが、ラ音が右背下部に限局し浸潤影も右下肺野に一致することから、主病態は肺炎であり、肺炎を契機に慢性心不全が増悪したと解釈できる。なお低アルブミン血症（2.7 g/dL）は低栄養を示し、下腿浮腫にも関与しうる。

設問の考え方

「次に行うべき」検査は、目の前の病態の治療方針を決めるために今必要なものを選ぶ。本例で最優先すべきは肺炎の治療であり、そのためには原因菌を推定・同定して適切な抗菌薬を選択する必要がある。したがって、抗菌薬投与を開始する前に喀痰のグラム染色と培養を提出することが最も優先される。嚥下機能の評価や心臓の精査も重要ではあるが、急性期の感染症治療を優先し、状態が安定してから行えばよい。

誤嚥性肺炎の概要

嚥下反射や咳反射の低下により、口腔・咽頭の分泌物や食物、胃内容物が下気道に入って生じる肺炎である。高齢者、脳血管障害の既往、Parkinson病や認知症などの神経疾患、鎮静薬の使用、口腔衛生不良などが危険因子となる。明らかなむせのない夜間の少量誤嚥（不顕性誤嚥）でも起こる。 好発部位は、仰臥位では下葉の背側区域（S6、S10など）、立位・座位では下葉の底区である。右主気管支は左より太く短く、気管からの分岐角度が急峻なため、右側に生じやすい。

肺炎診療での検査の流れ

・重症度評価：成人市中肺炎ではA-DROP（年齢、脱水、呼吸、意識障害、血圧）などを用いる。本例は年齢（女性75歳以上）、脱水（BUN 21 mg/dL以上）、意識障害の3項目を満たし、これだけで重症（3項目以上）に該当する。呼吸の項目（SpO2 90％以下）は酸素投与前の値で判定するが、酸素投与を要している点からも入院治療が必要である。 ・原因菌検索：喀痰グラム染色・培養、血液培養2セット、必要に応じて尿中抗原（肺炎球菌、レジオネラ）。いずれも抗菌薬投与前に採取する。 ・治療：誤嚥性肺炎では口腔内嫌気性菌をカバーするβ-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬などが選択されることが多い。

喀痰検体の質

良質な喀痰は膿性部分が多く、顕微鏡で扁平上皮細胞が少なく好中球が多いもの（Geckler分類4〜5群）であり、唾液ばかりの検体は評価に適さない。自己喀出が難しい高齢者では吸引による採痰も行われる。

急性期を過ぎてから行うこと

嚥下機能評価と嚥下リハビリテーション、口腔ケア、食事形態の調整、経胸壁心エコー検査による弁膜症・心機能の評価、心房細動に対する抗凝固療法の検討（CHADS2スコア等による）などを行う。