培養結果は待てない―敗血症性ショックの「最初の1時間」

所見の整理

・共通の症例文より：72歳男性。1週間の咳・痰に続いて意識障害（JCS Ⅰ-3）が出現した。発熱38.2℃、頻脈112/分（微弱）、頻呼吸30/分、血圧86/64 mmHg、無尿、酸素4 L/分下でSpO2 94％、右背下部にcoarse cracklesがある。肺炎を感染巣とする敗血症性ショックと考えられる。 ・追加された検査：白血球15,200/μLと増加し、好中球が80％（桿状核15％を含む）である。未熟な桿状核球が増える「左方移動」があり、細菌感染を強く示唆する。CRP 12.5 mg/dLと高値である。 ・尿素窒素（BUN）25 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dLで、BUN/Cr比は約23と20を超えている。脱水などで腎臓への血流が減った状態（腎前性）を示唆する。Ht 44％もやや濃縮傾向である。 ・AST・ALT・CKは正常で、心電図は洞調律の頻脈のみ。胸部エックス線写真では右下肺野に肺炎像があるが、肺うっ血はない。心原性ショックは否定的である。

重症度の判断

市中肺炎の重症度はA-DROPで評価する（Age：男性70歳以上・女性75歳以上、Dehydration：BUN 21 mg/dL以上または脱水あり、Respiration：SpO2 90％以下（PaO2 60 Torr以下）、Orientation：意識障害あり、Pressure：収縮期血圧90 mmHg以下）。本例は年齢、脱水、意識障害、血圧の4項目以上を満たし、ショックも伴うので「超重症」にあたる。ICUでの集中治療が必要な状態である。

設問の考え方

治療はすでに始まっている（前問の急速輸液）。これから必要なのは、①循環・呼吸のモニタリングを続けること、②原因菌を特定するための培養検体を採ること、③抗菌薬を遅れずに開始すること、の3つである。敗血症性ショックでは、抗菌薬の投与が1時間遅れるごとに死亡率が上がることが知られている。培養の結果（感受性）が出るまで数日待つのは許されない。培養検体は抗菌薬投与の前に採るが、それによって抗菌薬の開始を遅らせてはならない。「適切でないもの」を選ぶ問題であることに注意する。

敗血症性ショックで最初の1時間に行うこと（ガイドラインの考え方）

・乳酸値を測る（高ければ、後で再測定して改善を確認する） ・抗菌薬を投与する前に血液培養を採る ・広域抗菌薬を投与する ・低血圧や乳酸値4 mmol/L以上があれば、晶質液30 mL/kgを急速輸液する ・輸液中または輸液後も平均動脈圧65 mmHg未満なら血管収縮薬（ノルアドレナリン）を開始する

モニタリングの指標

血圧（平均動脈圧65 mmHg以上が目標）、心拍数、呼吸数、SpO2、意識レベル、時間尿量（0.5 mL/kg/時以上）、乳酸値の推移、毛細血管再充満時間などを経時的にみる。

市中肺炎の重症度評価（A-DROP、日本呼吸器学会）

・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：BUN 21 mg/dL以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60 Torr以下） ・O（Orientation）：意識障害あり ・P（Pressure）：収縮期血圧90 mmHg以下 0項目は軽症（外来治療）、1〜2項目は中等症（外来または入院）、3項目は重症（入院）、4〜5項目は超重症（ICU入院）である。ショックがあれば項目数にかかわらず超重症とする。

エンピリック治療とde-escalation

原因菌が分からない段階では、患者背景（市中か院内か、基礎疾患、耐性菌のリスク）と感染臓器から原因菌を推定して抗菌薬を選ぶ。これをエンピリック治療（経験的治療）という。喀痰Gram染色は数十分で結果が出て、グラム陽性双球菌（肺炎球菌を示唆）などの情報から初期治療の選択に役立つ。培養と感受性の結果が出たら、原因菌に合わせて抗菌薬の範囲を狭める（de-escalation）。これにより耐性菌の出現や副作用を減らす。