肺炎から崩れる循環―敗血症性ショックの「最初の一手」は輸液から
第109回医師国家試験 F問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 72歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：1週前から咳と痰とがみられた。次第に元気がなくなり，今朝から家族が呼びかけても反応が悪くなったため救急搬送された。 既往歴：10歳で虫垂炎。25年前から高血圧症で治療中。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が心筋梗塞のため83歳で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-3。身長173 cm，体重58 kg。体温38.2℃。脈拍112/分（微弱），整。血圧86/64 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 94％（マスク4 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めない。右の背下部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。顔面と四肢とに麻痺を認めない。腱反射に異常を認めない。四肢に浮腫を認めない。排尿がないため尿検査は実施していない。
まず行うべき治療はどれか。
- a.アトロピンの急速静注
- b.アドレナリンの急速静注
- c.ジゴキシンの急速静注
- d.生理食塩液の急速輸液
- e.副腎皮質ステロイドの急速静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱・頻脈・頻呼吸に明らかな感染巣（肺炎）があり、血圧低下、意識障害、乏尿を伴う場合は、敗血症性ショックと考えます。敗血症では血管拡張と血管透過性亢進により有効循環血液量が減少し、高齢者では摂取不良や不感蒸泄による脱水も重なるため、初期治療の第一手は生理食塩液や乳酸リンゲル液などの晶質液の急速輸液です。輸液でも平均動脈圧65 mmHg以上を保てなければノルアドレナリンを持続投与し、それでも不安定ならヒドロコルチゾンを考慮するという順序を押さえ、並行して血液培養の採取と速やかな抗菌薬投与を行います。アトロピンは徐脈、ジゴキシンは心房細動の心拍数調節や心不全の薬であり、代償性頻脈を示す敗血症性ショックには適応がありません。ショックを4つの病態に分けて原因を見極め、まず灌流を回復させるという考え方は、救急・集中治療の現場で命を救うための基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・72歳男性。1週間続く咳と痰のあと、活気の低下と反応の鈍さ（JCS Ⅰ-3）が出現した。 ・体温38.2℃の発熱、脈拍112/分の頻脈（しかも微弱）、呼吸数30/分の頻呼吸がある。 ・血圧86/64 mmHgと収縮期血圧が90 mmHgを下回り、脈圧も22 mmHgと小さい。排尿がみられない（乏尿〜無尿が疑われる）。 ・マスクで4 L/分の酸素を投与してもSpO2は94％にとどまり、酸素化障害がある。 ・右背下部にcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物を空気が通るときに生じる粗い断続性ラ音）を聴取し、右下葉の肺炎を示唆する。 ・心音異常なし、四肢の浮腫なし。
診断へのプロセス
血圧低下、頻脈と微弱な脈、意識障害、尿が出ないという所見は、臓器への血流（灌流）が保てていないこと、すなわちショックを示している。 ショックの原因を大きく分けると、循環血液量減少性、心原性、閉塞性（緊張性気胸・心タンポナーデ・肺塞栓など）、血液分布異常性（敗血症・アナフィラキシー・神経原性など）の4つである。本例では、咳・痰・発熱・右背下部のcoarse cracklesから肺炎という明らかな感染巣があり、心音異常や浮腫がなく心原性を示す所見に乏しい。したがって、肺炎を原因とする敗血症性ショックと考えるのが最も自然である。 発熱（>38℃）、脈拍>90/分、呼吸数>20/分を満たすので、かつて用いられた全身性炎症反応症候群〈SIRS〉の基準にも該当する。現在の定義（Sepsis-3）では、感染症に臓器障害を伴うものを敗血症とし、外来や救急の場でのスクリーニングにはqSOFA（呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100 mmHg以下の3項目のうち2項目以上）が用いられる。本例は3項目すべてを満たす。 さらに、1週間の経口摂取低下と発熱・頻呼吸による不感蒸泄の増加で脱水も加わっていると考えられる。敗血症では血管が拡張し、血管の透過性が亢進して血漿が血管外へ漏れ出るため、有効循環血液量が大きく減る。
設問の考え方
敗血症性ショックの初期治療で最優先なのは、低下した有効循環血液量を補って組織の灌流を回復させることである。そのための第一手は、生理食塩液や乳酸リンゲル液などの細胞外液（晶質液）を急速に投与する初期輸液である。輸液をしても平均動脈圧65 mmHg以上を保てない場合に血管収縮薬（第一選択はノルアドレナリン）を加え、それでも循環が安定しなければ副腎皮質ステロイド（ヒドロコルチゾン）を考慮する、という順序を押さえておく。並行して、血液培養の採取と速やかな抗菌薬投与を行う（次問参照）。
選択肢考察
- ×a. アトロピンの急速静注
アトロピンは抗コリン薬で、迷走神経の作用を抑えて心拍数を上げる。症候性の徐脈や有機リン中毒などに用いる。本例は112/分の頻脈であり、心拍数をさらに増やしても血圧は改善せず、心筋酸素消費が増えるだけである。適応はない。
- ×b. アドレナリンの急速静注
アドレナリンの急速静注（ボーラス投与）は心停止やアナフィラキシーの治療で用いる（アナフィラキシーでは通常筋注が第一選択）。敗血症性ショックでは、まず十分な輸液を行う。循環血液量が不足したまま血管収縮薬を使っても組織灌流は改善しにくい。輸液に反応しない場合に持続静注で使う血管収縮薬の第一選択はノルアドレナリンで、アドレナリンは追加薬の位置づけである。最初の治療として急速静注するのは誤りである。
- ×c. ジゴキシンの急速静注
ジゴキシンはジギタリス製剤で、心収縮力を高め、房室結節の伝導を遅らせる。心房細動の心拍数調節や心不全に用いられてきた。本例は洞調律（整脈）で、心音の異常、浮腫、肺うっ血といった心不全の所見がなく、ショックは心原性ではない。頻脈は循環血液量の減少と発熱に対する代償であり、これを抑える必要はない。さらに、脱水で腎機能が落ちるとジギタリス中毒を起こしやすいため、不適切である。
- ○d. 生理食塩液の急速輸液
敗血症性ショックでは、血管拡張と血管透過性亢進に、摂取不良・発熱による脱水が加わり、有効循環血液量が大きく減っている。まず晶質液（生理食塩液や乳酸リンゲル液）を急速に輸液して前負荷を補い、心拍出量と血圧を回復させることが初期治療の基本である。国際ガイドラインでは、低血圧や高乳酸血症を伴う場合、最初の3時間で30 mL/kg以上の晶質液投与が提案されている。体重58 kgの本例ではおよそ1,700 mL以上にあたる。輸液中は血圧、心拍数、意識、尿量、乳酸値などで反応をみて、肺水腫などの過剰輸液にも注意する。
- ×e. 副腎皮質ステロイドの急速静注
ステロイドには直接の昇圧作用はなく、初期治療の第一手ではない。敗血症性ショックでは、十分な輸液と血管収縮薬を使っても循環が安定しない（血管収縮薬を継続して必要とする）場合に、ヒドロコルチゾンの投与（1日200 mg程度を分割または持続投与）を考慮する。重症肺炎の一部でも補助療法として検討されることはあるが、いずれも輸液・抗菌薬などの基本治療を行ったうえでの追加治療である。
ショックの分類と見分け方
・循環血液量減少性ショック：出血や脱水による。頸静脈は虚脱し、皮膚は冷たく湿る。 ・心原性ショック：心筋梗塞や重症不整脈などによる。頸静脈怒張、肺うっ血、Ⅲ音などを伴う。 ・閉塞性ショック：緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症など。頸静脈怒張を伴うことが多い。 ・血液分布異常性ショック：敗血症、アナフィラキシー、脊髄損傷（神経原性）など。初期は末梢が温かいこともある（warm shock）が、進行すると冷たくなる。
敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3、2016年）
・敗血症：感染症に対する生体の反応が調節できなくなり、生命を脅かす臓器障害が起きた状態。SOFAスコアが2点以上急に上がることで判定する。 ・敗血症性ショック：十分な輸液をしても平均動脈圧65 mmHg以上を保つのに血管収縮薬が必要で、かつ血清乳酸値が2 mmol/L（約18 mg/dL）を超える状態。 ・qSOFA：呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100 mmHg以下。2項目以上で敗血症を疑う。 ・SIRS（体温>38℃または<36℃、心拍数>90/分、呼吸数>20/分またはPaCO2<32 Torr、白血球>12,000/μLまたは<4,000/μLまたは未熟顆粒球>10％のうち2項目以上）は、かつて敗血症の定義に用いられた。現在は定義から外れている。
敗血症性ショックの初期治療の流れ
①気道・呼吸の確保と酸素投与、モニター装着、静脈路確保 ②血液培養2セット以上を採取し、できるだけ早く（ショックでは1時間以内を目標に）広域抗菌薬を投与する ③晶質液の急速輸液（最初の3時間で30 mL/kg以上が目安） ④平均動脈圧65 mmHg以上を目標にし、保てなければノルアドレナリンを持続投与する。不十分ならバソプレシンやアドレナリンを追加する ⑤それでも不安定ならヒドロコルチゾンを考慮する ⑥乳酸値、尿量、意識状態、毛細血管再充満時間などで灌流の改善を評価する ⑦感染巣をコントロールする（膿瘍ドレナージなど）
高齢者肺炎の特徴
高齢者の肺炎では、発熱や咳が目立たず、元気がない、食欲がない、意識障害といった非特異的な症状で受診することが多い。そのため診断が遅れ、脱水や敗血症を伴って重症化しやすい。
POINT
・発熱・頻脈・頻呼吸、感染巣（肺炎）、血圧低下、意識障害、乏尿がそろえば敗血症性ショックと考える。 ・敗血症性ショックの初期治療の第一手は、晶質液（生理食塩液・乳酸リンゲル液）の急速輸液である。 ・輸液に反応しない低血圧にはノルアドレナリンが第一選択の血管収縮薬で、アドレナリンは追加薬である。 ・ステロイド（ヒドロコルチゾン）は、輸液と血管収縮薬でも循環が安定しない場合に考慮する。 ・アトロピンは徐脈に、ジゴキシンは心房細動の心拍数調節や心不全に使う薬であり、頻脈の敗血症性ショックには用いない。