胃カメラの前に「目」を聞く理由―抗コリン薬と緑内障の落とし穴

所見の整理

・3日前からの強い上腹部痛と悪心、以前から繰り返す空腹時の上腹部膨満感 → 消化性潰瘍（特に十二指腸潰瘍）を疑う。空腹時に悪化し市販薬で対処していた経過もこれに合う。 ・ウイスキー60 mL/日を30年間の飲酒歴、父親の胃癌、患者自身がH. pylori（ピロリ菌）感染を心配している → 上部消化管疾患のリスクを示す背景である。 ・心窩部から右季肋部の圧痛。反跳痛はなく、腹膜刺激症状を示す所見はない。腹部超音波検査で胆石・胆嚢炎、肝や膵の異常を認めない → 胆道・膵疾患は考えにくく、胃・十二指腸の病変が中心と考えられる。 ・脈拍96/分とやや頻脈、血圧100/62 mmHgとやや低め、眼瞼結膜は貧血様、Hb 10.0 g/dLの貧血、今朝からの倦怠感 → 潰瘍からの出血による貧血が疑われる。直腸指診で異常がないため、明らかな黒色便はまだ確認されていない。 ・CRP 1.5 mg/dLと軽度上昇、発熱なし。 以上から、出血を伴う胃・十二指腸潰瘍がまず疑われ、胃癌も鑑別に挙がる。なお上腹部痛では虚血性心疾患も念頭に置くべきだが、圧痛がはっきりしている点や貧血の存在は消化管病変を示唆する。

次に行う検査

病変を直接観察でき、生検による組織診断（胃癌との鑑別、H. pylori検査）や出血源の止血処置も同時に行える上部消化管内視鏡検査を行う。

検査前に確認すべきこと

内視鏡検査の前処置では、胃や十二指腸の蠕動を抑えて観察しやすくするため、抗コリン薬（ブチルスコポラミン臭化物）を筋注または静注することが多い。抗コリン薬は瞳孔括約筋を弛緩させて散瞳を起こし、隅角が狭い眼では房水の流出が妨げられて眼圧が上昇し、緑内障発作を誘発しうる。そのため緑内障は抗コリン薬の禁忌事項であり、投与前に必ず確認する。緑内障がある場合は抗コリン薬の代わりにグルカゴンを用いるか、鎮痙薬を使わずに検査する。

上部消化管内視鏡検査の前処置と確認事項

・絶食: 前日夕食後から絶食とし、胃内を空にする。 ・消泡薬: ジメチコン（ガスコン）を内服し、粘膜表面の泡を除いて観察しやすくする。 ・咽頭麻酔: リドカインのスプレーやゼリーを用いる。局所麻酔薬に対するアレルギーの有無を確認する。 ・鎮痙薬: ブチルスコポラミン臭化物（抗コリン薬）が第一選択。禁忌は緑内障、前立腺肥大による排尿障害、重い心疾患、麻痺性イレウス、出血性大腸炎など。使えない場合はグルカゴンを用いる。グルカゴンは褐色細胞腫で禁忌（カテコラミン放出を促して高血圧発作を起こしうる）であり、糖尿病患者では血糖変動に注意する。 ・鎮静薬: ミダゾラムなどのベンゾジアゼピン系を使う場合は呼吸抑制に注意し、検査後の車の運転を控えるよう指導する。 ・抗血栓薬の内服状況: 生検や止血処置の際の出血リスクに関わるため確認する。

抗コリン薬と緑内障

抗コリン薬は瞳孔括約筋（ムスカリン受容体を介して収縮する）を弛緩させ、散瞳を起こす。散瞳すると虹彩根部が隅角をふさぎ、房水の流出路が閉ざされて眼圧が急に上がる。これが急性閉塞隅角緑内障の発作であり、眼痛・頭痛・悪心・視力低下をきたす。開放隅角緑内障ではこのリスクは小さいとされるが、実際の診療では病型が分からないことも多いため、緑内障の既往があれば抗コリン薬を避けるのが原則である。

消化性潰瘍の診断で内視鏡が優先される理由

上部消化管造影検査（バリウム検査）でも潰瘍の診断は可能だが、内視鏡では病変を直接観察でき、生検による良悪性の判定、H. pylori感染の検査、出血に対する止血処置まで行える。症状のある患者の精査では内視鏡検査が第一選択となる。

各選択肢が問題になる場面

・輸血歴: 肝炎ウイルス感染のリスク評価、輸血前検査 ・気管支喘息、アトピー性皮膚炎: ヨード造影剤使用前のアレルギー素因評価 ・卵アレルギー: インフルエンザワクチンなど鶏卵由来成分を含むワクチンの接種前