綿棒は「耳の高さ」へ―インフルエンザ迅速検査、正しい鼻咽頭ぬぐいの技術
第109回医師国家試験 F問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 68歳の男性。発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。 現病歴：昨日から38℃台の発熱，頭痛，全身倦怠感および筋肉痛を認め，食欲も低下したため朝になって受診した。 既往歴：30年前から高血圧症の治療を受けている。 生活歴：妻，長男夫婦，小学生の孫1人と同居している。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を30年間。 家族歴：10日前に孫が，5日前に長男がそれぞれ高熱を出して学校や仕事を休んでいた。 現症：意識は清明。体温38.4℃。脈拍96/分，整。血圧138/76mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。咽頭に軽度発赤を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。 この患者の診断のため鼻咽頭ぬぐい液を綿棒で採取し，外来で迅速検査を行うことにした。
この検査について正しいのはどれか。
- a.挿入前に鼻腔に局所麻酔薬を塗布し5分待つ。
- b.耳孔の高さを目標に鼻孔から下鼻道に沿って挿入する。
- c.鼻腔から挿入した綿棒の先端が軟口蓋の後方にあることを口腔から確認する。
- d.舌圧子を用いて綿棒で舌根をぬぐう。
- e.鼻腔に挿入したらそのまま静かに3分間留置する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
急な高熱と頭痛・筋肉痛などの強い全身症状に家族内の相次ぐ発熱が加われば、インフルエンザを疑い鼻咽頭ぬぐい液で抗原迅速検査を行います。採取の目標はウイルス量の多い鼻咽頭後壁で、綿棒は鼻孔から顔面に垂直（口蓋と平行）に、外耳孔の高さを目指して下鼻道に沿って挿入し、抵抗を感じたら数回こすって数秒で抜去します。局所麻酔、口腔からの位置確認、長時間の留置は不要で、舌圧子を使う方法は咽頭ぬぐい液という別の手技です。上向きに入れると鼻甲介に当たって痛みや出血を招き、採取不十分は偽陰性の原因になります。迅速検査は感度に限界があるため、正しい手技で検体を採ることと、陰性結果を臨床像と合わせて解釈することが、適切な診療につながります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
68歳の男性。前日からの急な38℃台の発熱に加え、頭痛・全身倦怠感・筋肉痛・食欲低下といった全身症状が前面に出ている。一方、咽頭の発赤は軽度にとどまり、呼吸音の異常やSpO2低下（97％）はなく、項部硬直（髄膜刺激徴候）や肋骨脊柱角叩打痛（腎盂腎炎を示唆する所見）も認めない。すなわち肺炎・髄膜炎・尿路感染症を示唆する局所所見に乏しい。
診断へのプロセス
同居家族のうち、10日前に小学生の孫が、5日前に長男が相次いで高熱を出して学校・仕事を休んでいる。子どもから成人へと数日間隔で家庭内に広がっていく経過は、潜伏期が短く（通常1〜3日程度）ヒトからヒトへ飛沫・接触で効率よく伝播する病原体を思わせる。突然の高熱と、上気道症状よりも強い全身症状（頭痛・筋肉痛・倦怠感）という組み合わせは、インフルエンザの典型像である。したがって、インフルエンザを最も疑い、鼻咽頭ぬぐい液を用いたインフルエンザ抗原迅速検査（イムノクロマト法）を行う場面と判断できる。
設問の考え方
問われているのは鼻咽頭ぬぐい液の採取手技である。検体採取の目標はウイルス量の多い上咽頭（鼻咽頭）後壁であり、鼻腔の入り口（鼻前庭）付近をこするだけではウイルスが十分に採取できず偽陰性の原因となる。鼻咽頭へ到達するには、鼻腔の中でも最も広く直線的な通り道である下鼻道（鼻腔底）に沿って、顔面に対してほぼ垂直、すなわち口蓋と平行に、外耳孔の高さを目指して綿棒を進めるのが正しい。上向き（前額方向）に進めると中鼻甲介や篩骨方向に当たって痛みや出血の原因になるうえ、目的部位に届かない。抵抗を感じる鼻咽頭後壁まで達したら、数回回転させるなどして数秒間こすり取り、ゆっくり抜去する。局所麻酔や長時間の留置は不要であり、口腔側からの操作も行わない。
選択肢考察
- ×a. 挿入前に鼻腔に局所麻酔薬を塗布し5分待つ。
鼻咽頭ぬぐい液の採取は数秒で終わる手技であり、局所麻酔薬の前処置は行わない。外来で多数の患者に迅速に行う検査であることからも、麻酔薬を塗って5分待つような手順は現実的でない。痛みを抑えるには、正しい方向（下鼻道に沿って水平方向）に、無理な力をかけずに挿入することが重要である。
- ○b. 耳孔の高さを目標に鼻孔から下鼻道に沿って挿入する。
鼻腔は前後に長く、その床（鼻腔底）は硬口蓋とほぼ平行である。下鼻甲介の下にある下鼻道は、鼻孔から上咽頭へまっすぐ通じる最も通過しやすい経路である。外耳孔の高さを目標にし、顔面に対して垂直（口蓋と平行）に綿棒を進めると、鼻腔底に沿って自然に鼻咽頭後壁へ到達できる。挿入の深さの目安は鼻孔から外耳孔までの距離のおよそ半分程度とされ、抵抗を感じたところが上咽頭である。これが鼻咽頭ぬぐい液採取の正しい手技である。
- ×c. 鼻腔から挿入した綿棒の先端が軟口蓋の後方にあることを口腔から確認する。
鼻腔から挿入するという点は正しいが、口腔から先端を確認するような操作は行わない。綿棒は鼻咽頭後壁に軽く当たって抵抗を感じる位置まで進めれば十分であり、その到達は手に伝わる感触で判断する。口を開けさせて確認しようとすると、先端が中咽頭まで下りるほど深く押し込むことになりかねず、咽頭反射や粘膜損傷を招くうえ、手技として不必要である。
- ×d. 舌圧子を用いて綿棒で舌根をぬぐう。
舌圧子を用いて口腔から検体を採るのは咽頭ぬぐい液の方法であり、その場合もぬぐうのは舌根ではなく咽頭後壁や口蓋扁桃である。本問は鼻咽頭ぬぐい液を採取するのであるから、綿棒は鼻腔から挿入する。舌根をぬぐってもインフルエンザウイルスの採取には適さず、強い嘔吐反射を誘発するだけである。
- ×e. 鼻腔に挿入したらそのまま静かに3分間留置する。
鼻咽頭後壁に到達したら、綿棒を数回回転させる・軽くこするなどして粘膜の細胞や分泌物を数秒間で採取し、ゆっくり抜去する。静かに置いておくだけでは上皮細胞やウイルスが十分に綿棒に付着しない。また、3分間もの留置は患者の苦痛が大きく、くしゃみ・咳を誘発して検者への飛沫曝露も増やすため不適切である。
インフルエンザの臨床像
・潜伏期は通常1〜3日程度と短い。 ・突然の38℃以上の高熱、悪寒、頭痛、筋肉痛・関節痛、全身倦怠感などの全身症状が目立ち、咳・咽頭痛・鼻汁などの呼吸器症状を伴う。 ・学校や家庭内で短期間に集団発生しやすく、家族内での相次ぐ発熱は重要な病歴情報である。 ・65歳以上の高齢者、慢性心肺疾患・糖尿病などの基礎疾患を持つ人、妊婦、乳幼児は重症化・肺炎合併のリスクが高い。
インフルエンザ迅速診断キット
・イムノクロマト法でウイルス抗原（核蛋白）を検出し、10〜15分程度で結果が得られる。 ・特異度は高いが感度は中等度であり、特に発症早期（発症後12時間以内など）はウイルス量が少なく偽陰性になりやすい。陰性でも臨床的に疑いが強ければインフルエンザを否定できない（次問の検査後確率の考え方につながる）。 ・検体の種類による検出率は、一般に鼻咽頭ぬぐい液が最も高く、次いで鼻腔ぬぐい液・鼻汁、咽頭ぬぐい液の順に低くなるとされる。
鼻咽頭ぬぐい液採取の手順
1. 患者の頭部をやや後屈させて固定し、可能なら頭を壁やヘッドレストにつけて急な動きを防ぐ。 2. 綿棒を鼻孔から、顔面に対して垂直（口蓋と平行）に、外耳孔の高さを目標として下鼻道（鼻腔底）に沿って挿入する。 3. 抵抗を感じる鼻咽頭後壁に達したら、数回回転させながら数秒間こすって検体を採取する。 4. ゆっくり抜去し、キットの抽出液に浸す。 ・検者はマスク・手袋・必要に応じてゴーグルやガウンを着用し、飛沫感染を防ぐ。 ・綿棒を上方（前額方向）へ向けると、鼻甲介に当たって痛みや鼻出血を起こしやすく、目的部位にも到達しない。
POINT
・急な高熱＋頭痛・筋肉痛などの強い全身症状＋家族内の相次ぐ発熱 → インフルエンザを疑う。 ・鼻咽頭ぬぐい液は、外耳孔の高さを目標に、顔面に垂直（口蓋と平行）に下鼻道（鼻腔底）に沿って綿棒を挿入する。 ・鼻咽頭後壁で抵抗を感じたら数回こすって数秒で抜去する。局所麻酔・長時間留置・口腔からの確認は不要。 ・舌圧子を使って口から採るのは咽頭ぬぐい液であり、鼻咽頭ぬぐい液とは別の手技である。