「最新」も「医師の発信」も根拠にならない？―胆管炎の方針決定で頼るべき情報源

症例の整理

胆石症の既往がある50歳の女性が、夕食後からの右上腹部痛と悪寒戦慄を伴う発熱で受診した。眼球結膜の黄染（黄疸）、右上腹部圧痛があり、血液検査では白血球15,200/μL、CRP 7.8mg/dLと炎症反応が高く、総ビリルビン3.2mg/dL、ALP・γ-GTの著明な上昇とAST・ALTの上昇を認める。右上腹部痛・発熱・黄疸のCharcot（シャルコー）3徴がそろい、総胆管結石による急性胆管炎が最も疑われる。今後は画像検査で胆管拡張や結石を確認し、重症度を評価したうえで、抗菌薬投与や胆道ドレナージの要否・時期を決めることになる。

設問の考え方

本問は疾患そのものではなく、根拠に基づく医療（EBM：evidence-based medicine）の考え方を問うている。目の前の患者の方針を決めるときには、信頼性（エビデンスレベル）が高く、偏りの少ない情報を優先して用いるべきである。一般に、ランダム化比較試験（RCT）やそれらを統合したシステマティックレビュー・メタアナリシスは信頼性が高く、症例報告や専門家個人の意見は信頼性が低い。個人の体験談や、検証を経ていないSNS上の発信はエビデンスとしての価値はほとんどない。 診療ガイドラインは、臨床上の重要な疑問（クリニカルクエスチョン：CQ）ごとに文献を系統的に収集・評価（システマティックレビュー）し、益と害のバランスや患者の価値観も踏まえて、専門家集団が推奨を作成したものである。急性胆管炎については、診断基準・重症度判定・重症度別の治療指針を示した国際的なガイドライン（Tokyo Guidelines 2018）があり、担当医が方針を判断する情報源として最も適切である。ただし、ガイドラインは標準的な患者を想定した推奨であり、個々の患者の状態・希望や施設の条件を考慮して適用する必要がある点も押さえておきたい。

エビデンスレベルの階層（治療効果に関する一般的な序列）

高い 1．ランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビュー・メタアナリシス 2．1つ以上のRCT 3．非ランダム化比較試験 4．分析疫学的研究（コホート研究、症例対照研究） 5．記述研究（症例報告、ケースシリーズ） 6．患者データに基づかない専門委員会や専門家個人の意見 低い 研究デザインだけでなく、研究の質（バイアスのリスク、結果の一貫性、精確さなど）によってもエビデンスの確実性は変わる。GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システムでは、エビデンスの確実性を「高・中・低・非常に低」の4段階で評価し、推奨の強さ（強い推奨・弱い推奨）と分けて示す。

EBMの5つのステップ

1．患者の問題を定式化する（PICO：Patient 患者、Intervention 介入、Comparison 比較対照、Outcome 結果） 2．情報を検索する 3．得られた情報を批判的に吟味する 4．患者への適用を検討する（エビデンス、患者の価値観・希望、臨床状況、医師の専門性を統合する） 5．一連の過程を評価する EBMは「エビデンスだけで決める」ことではなく、エビデンスを患者の意向や臨床の状況と統合して判断することである。

診療ガイドラインの特徴と注意点

・CQに対しシステマティックレビューを行い、エビデンスの確実性と益・害のバランスに基づいて推奨を示す。 ・日本ではMinds（医療情報サービス）がガイドライン作成の手引きや公開を担っている。 ・ガイドラインは医師の裁量を縛る規則ではなく、標準的な推奨である。個々の患者の状態や希望に応じて、ガイドラインと異なる判断をすることもありうる。 ・医学の進歩に合わせて定期的に改訂されるため、最新版を参照する。

急性胆管炎とガイドライン

急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドラインとしてTokyo Guidelines（最新はTG18）があり、診断基準、重症度判定（Grade Ⅰ～Ⅲ）、重症度に応じた治療（抗菌薬、胆道ドレナージの適応と時期など）が示されている。