ショックの外傷患者を検査室へ運ぶな―ベッドサイドで出血源を探すFASTの意味

所見の整理

・受傷機転: 歩行中に自動車にはねられて跳ね飛ばされた。歩行者対自動車の事故で、身体が跳ね飛ばされるほどの衝撃は高エネルギー外傷に当たり、見た目以上に重い損傷が隠れている前提で診療を進める。 ・現場では意識清明だったが、病院到着時は不穏になっている。頭部外傷の進行も否定はできないが、同時に著しい低血圧があることから、まずはショックによる脳灌流の低下を考える。 ・循環: 心拍数136/分、血圧70/38 mmHg。頻脈と低血圧がそろっており、明らかなショック状態である。外傷によるショックの大部分は出血性（循環血液量減少性）ショックである。 ・呼吸: 呼吸数32/分と頻呼吸で、リザーバー付マスクで高流量酸素を投与してもSpO2 95%にとどまる。ショックに伴う代償性の頻呼吸も含まれるが、呼吸の評価も継続が必要である。 ・局所所見: 右殿部痛で歩行不能、右腰部の皮下出血、仙骨部の圧痛は骨盤骨折を強く示唆する。外尿道口からの出血は尿道損傷（骨盤骨折に合併しやすい）を示す。腹部は平坦だが軽度の反跳痛（腹膜刺激症状）があり、腹腔内損傷・腹腔内出血の可能性も残る。 ・高齢者であり、高血圧治療中である。降圧薬（特にβ遮断薬）で頻脈が出にくい、抗血小板薬や抗凝固薬を内服している可能性がある、などの理由で、高齢者の外傷は急に悪化しやすい。

診断へのプロセス

外傷患者のショックでは、出血源として胸腔内出血・腹腔内出血・後腹膜出血（主に不安定型骨盤骨折）の3つをまず考える（外表から見える外出血と長管骨骨折も合わせて確認する）。本例は外見上の損傷が骨盤から右殿部に集中しており、骨盤骨折による後腹膜出血が最も疑われる。ただし反跳痛もあるため、腹腔内出血の合併も否定できない。

設問の考え方

日本の外傷初期診療ガイドライン（JATEC）では、まず生命を脅かす異常を見つけて処置する primary survey（A: 気道、B: 呼吸、C: 循環、D: 中枢神経障害、E: 脱衣と体温管理）を行う。Cの評価の段階で行う画像検査は、ベッドサイドで短時間にできる「胸部・骨盤のポータブルエックス線撮影」と「FAST」の3点セットである。本問ではすでにポータブルエックス線撮影が指示されているので、次に優先すべきはFASTである。CT、MRI、血管造影など患者を検査室へ移す必要のある検査は、循環が安定しない段階では原則として行わず、secondary survey（全身の詳しい診察と精査）以降、または止血治療の一環として行う。

JATECの primary survey（ABCDEアプローチ）

・A（Airway）: 気道の開通を確認する。頸椎を保護する。 ・B（Breathing）: 呼吸を評価し、緊張性気胸、大量血胸、フレイルチェスト、開放性気胸などを見つけて処置する。 ・C（Circulation）: ショックを見つけて、その原因を探す。2本の静脈路を確保して初期輸液を行い、胸部・骨盤ポータブルエックス線撮影とFASTで出血源（胸腔・腹腔・後腹膜）を検索する。 ・D（Dysfunction of CNS）: GCSと瞳孔所見、片麻痺の有無を確かめ、「切迫するD」（脳ヘルニアの徴候など）があれば secondary survey の最初に頭部CTを行う。 ・E（Exposure and Environmental control）: 全身を脱衣させて観察し、保温して低体温を防ぐ。

外傷性ショックの出血源

大量出血の源となりやすいのは、胸腔、腹腔、後腹膜（骨盤骨折）である。これに外出血と長管骨骨折（特に大腿骨）を加えて検索する。胸腔内出血は胸部エックス線とFAST、腹腔内出血はFAST、骨盤骨折は骨盤エックス線で評価する。

FASTの観察部位

心嚢、右胸腔、モリソン窩（肝と右腎の間）、左胸腔、脾周囲、膀胱直腸窩（女性ではダグラス窩）を順に観察し、液体貯留（エコーフリースペース）の有無を確かめる。FASTは液体を検出する検査であり、後腹膜の出血や臓器損傷そのものの評価は苦手である。状態が変化すれば繰り返し行う。

骨盤骨折と尿道損傷

骨盤骨折では、特に男性で後部尿道（膜様部）の損傷を合併しやすい。外尿道口からの出血、会陰部の血腫、前立腺の高位浮動などがあれば尿道損傷を疑い、尿道カテーテルを盲目的に挿入してはならない。