輸血してもHbが上がらない―骨盤骨折で「まず止めるべき血」はどこか

病態の整理

歩行中に自動車にはねられた67歳男性である。到着時は頻脈（136/分）と低血圧（70/38 mmHg）を伴うショック状態で、不穏がみられる。右腰部の皮下出血、仙骨部の圧痛、右殿部痛による歩行不能から骨盤骨折が強く疑われ、外尿道口からの出血は骨盤骨折に合併した尿道損傷を示す。外傷によるショックはほとんどが出血性であり、主な出血源は胸腔・腹腔・後腹膜の3か所である。本例は損傷が骨盤周囲に集中しているため、骨盤骨折に伴う後腹膜出血による出血性ショックを第一に考える。

輸血後のHbが意味すること

Hb 5.4 g/dLと高度の貧血がある。輸血後のHbは6.0 g/dLにとどまった。出血が止まっていれば、輸血量に見合った分だけHbが上がるはずである（たとえば体重60 kg、循環血液量42 dLの患者に赤血球濃厚液4単位＝Hb 112 gを投与すれば、計算上は約2.7 g/dL上がって約8 g/dLになる）。上昇が予測よりはるかに小さいということは、輸液による希釈の影響を考慮しても、輸血した赤血球が失われ続けている、すなわち活動性の出血が続いていることを強く示す。

設問の考え方

「最優先で対処する必要がある」のは、放置すれば短時間で死に至る損傷、つまり現在進行中の出血性ショックの原因となっている損傷である。骨盤骨折の出血は、骨折面（海綿骨）からの出血、骨盤内の静脈叢からの出血、内腸骨動脈系の分枝からの動脈性出血に分けられる。輸血を行っても循環が改善しない場合は、動脈性出血の関与が大きいと考えられ、経カテーテル動脈塞栓術（TAE）などによる緊急の止血が救命に直結する。尿道損傷や直腸損傷なども骨盤骨折に合併しうるが、ショックの原因ではなく、止血と循環の安定化が済んでから対処する。

骨盤骨折と出血

骨盤骨折は、骨盤輪の損傷のしかたによって、安定型と不安定型（回旋方向に不安定、または回旋・垂直の両方向に不安定）に分けられる。不安定型では骨盤腔の容積が広がり、後腹膜腔に数リットル規模の出血がたまることがある。出血源は、①骨折面の海綿骨からの出血、②仙骨前面などの静脈叢からの出血、③内腸骨動脈系の分枝からの動脈性出血、の3つである。出血の大部分は静脈性・骨性とされ、骨盤の固定だけである程度抑えられるが、動脈性出血はTAEなどによる止血が必要である。

骨盤骨折によるショックへの対応の流れ

1. primary survey で骨盤エックス線撮影を行い、不安定型骨盤骨折を確認する（骨盤の動揺性を手で確かめる診察は、出血を増やすおそれがあるため繰り返さない）。 2. シーツラッピングや骨盤バインダーで骨盤を簡易に固定する。 3. 初期輸液と輸血を行う。大量出血時は赤血球だけでなく新鮮凍結血漿や血小板も早めに投与する。 4. 循環が安定しない場合は、TAE、後腹膜パッキング、創外固定などで止血する。FASTで腹腔内出血が多量なら開腹止血を優先する。心停止が迫る場合には、大動脈遮断バルーン（REBOA）で一時的に止血することもある。 5. 循環が安定したら造影CTで損傷全体を評価する。

初期輸液に対する反応の分類

JATECでは、初期輸液に対する循環の反応を3つに分けて治療方針を決める。 ・responder: 輸液で循環が安定し、その状態が続く。 ・transient responder: いったん安定するが、再び悪化する。出血が続いていることを示す。 ・non-responder: 輸液を行っても循環が改善しない。大量出血が続いていることを示す。 transient responder や non-responder では、輸血と並行して止血処置を急ぐ必要がある。本例のように輸血をしてもHbが上がらない場合も、出血の持続を示す重要なサインである。

骨盤骨折に合併しやすい損傷

尿道損傷（男性の後部尿道）、膀胱損傷、直腸・腟の損傷、腰仙骨神経叢の損傷などがある。これらは緊急の止血の後に評価・治療する。