尿がきれいでも油断禁物―多発性囊胞腎の囊胞感染は「尿路から隔離された膿瘍」と考える

症例の整理

本例は、多発性肝囊胞を伴う常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）の63歳女性である。初診時に高血圧と腎機能低下（クレアチニン1.2 mg/dL、推算糸球体濾過量〈eGFR〉約36 mL/分/1.73 m²）を認めていた。今回、3か月後に次の症状で再び来院した。 ・発熱 ・腰背部痛 ・左腰背部の叩打痛（肋骨脊柱角の叩打痛） ・尿量の減少 ADPKDの患者が発熱と腰背部痛・叩打痛を示した場合は、腎囊胞感染をまず疑う。ほかに、急性腎盂腎炎と囊胞内出血も鑑別に挙がる。囊胞内出血でも腰背部痛は出るが、高熱や炎症反応の著しい上昇は感染を強く示唆する。尿量が減っているのは、発熱による脱水や感染による急性腎障害が、もともと低下していた腎機能に加わったためと考えられる。

囊胞感染の特徴を押さえる

・原因菌：大腸菌をはじめとする腸内細菌科のGram陰性桿菌が大部分を占める。膀胱から逆行性に広がる経路が主と考えられている。 ・尿検査の限界：感染した囊胞は多くの場合、尿路とつながっていない。そのため、尿沈渣に白血球が出なかったり、尿培養が陰性だったりすることが多い。血液培養の方が原因菌の特定に役立つことがある。 ・画像診断の限界：CTやMRIでは、感染した囊胞と出血した囊胞をはっきり見分けにくい。どの囊胞が感染しているかを特定するには、18F-フルオロデオキシグルコースを用いた陽電子放射断層撮影（FDG-PET/CT）が有用とされる。確定診断は囊胞を穿刺し、内容液で菌を証明することである。 ・治療：囊胞の中に移行しやすい脂溶性の抗菌薬を長めに投与する。ニューキノロン系やST合剤などがこれにあたる。効果が乏しい場合は、感染した囊胞のドレナージや腎摘出術を検討する。 これらを踏まえると、正しい記述は「Gram陰性菌が原因である可能性が高い」である。

ADPKDにおける腎囊胞感染

・ADPKD患者の多くが一生のうちに尿路感染症を経験し、その一部が囊胞感染となる。女性に多い。 ・症状：発熱、腰背部痛（または側腹部痛）、叩打痛。炎症反応（白血球数、CRP）が上がる。尿所見は正常なことが多い。 ・鑑別：急性腎盂腎炎（膿尿や細菌尿がはっきり出る）、囊胞内出血（発熱が軽く、肉眼的血尿を伴うことがある）、肝囊胞感染、憩室炎など。

抗菌薬の選び方

・囊胞の壁は薬が通りにくい。脂溶性の高い抗菌薬（ニューキノロン系、ST合剤など）は囊胞の中に移行しやすい。β-ラクタム系やアミノグリコシド系などの水溶性の薬は移行しにくいとされる。 ・重症例では、Gram陰性桿菌をカバーする注射薬で治療を始め、培養結果と経過に合わせて調整する。治療期間は通常の腎盂腎炎より長く、数週間に及ぶことが多い。

侵襲的治療

・感染囊胞のドレナージ：超音波やCTで見ながら経皮的に行う。 ・腎摘出術：保存的治療やドレナージが効かない場合の最後の手段。

ADPKDの急性の腰背部痛の原因

囊胞内出血、囊胞感染、尿路結石（尿酸結石・シュウ酸カルシウム結石が多い）、まれに腎細胞癌がある。