お腹を埋め尽くす囊胞―多発性囊胞腎が次に連れてくる症候は何か

所見の整理

・63歳女性。2年かけてゆっくり進んだ腹部膨満感と腹部膨隆。食欲はあるのに食べるのがつらい（腹腔内の占拠性病変で胃が圧迫され、早期満腹感が出ている）。 ・時々ある尿失禁：巨大な腹部臓器が膀胱を圧迫し、腹圧も上がることで起こると考えられる。 ・血圧166/90 mmHgと高血圧がある。 ・腹部全体に腫大した肝と腫瘤を触れる。 ・尿所見：蛋白（－）、白血球（－）で、潜血1＋のみ。ケトン体1＋は、食事量が減って脂肪分解が進んでいることを示す。 ・尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dLと腎機能が低下している。日本人向けの推算式で推算糸球体濾過量（eGFR）を求めると約36 mL/分/1.73 m²となり、慢性腎臓病（CKD）のG3b相当である。高齢女性で筋肉量が少ないため、クレアチニン値の見た目以上に腎機能は落ちている。 ・肝機能検査（AST、ALT、ALP、γ-GTP、ビリルビン）は正常範囲で、肝臓は大きくなっていても肝細胞の働きは保たれている。 ・腹部単純CTの冠状断像では、両側の腎臓と肝臓が大小無数の囊胞に置きかわって著しく腫れ、腹腔の大部分を占めている。

診断

両腎の多発囊胞による腎腫大、多発性肝囊胞、高血圧、進行性の腎機能低下がそろっており、常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）に多発性肝囊胞を合併した状態と診断できる。父親の病歴は不明で、母親は85歳で肺炎により亡くなっている。このため家族歴ははっきりしないが、父方からの遺伝や新規の遺伝子変異の可能性があり、家族歴が不明でも診断は否定されない。巨大な肝臓と腎臓が消化管と膀胱を押しているため、腹部膨隆、摂食困難、尿失禁が起きていると説明できる。

設問の考え方

ADPKDでは囊胞が年齢とともに増えて大きくなり、腎実質が減って腎機能が少しずつ低下し、多くは末期腎不全に進む。本例はすでにCKD G3b相当で高血圧もあり、今後さらに腎機能が低下すれば、ナトリウムと水を排泄しきれなくなって体液が過剰になる。加えて、巨大な肝臓と腎臓が下大静脈を圧迫すると、下肢から心臓へ血液が戻りにくくなる。これらの理由から、今後の経過で最も起こりやすい症候は浮腫である。ほかの選択肢も腎外病変などを介して起こりえないわけではないが、頻度と直接の関連性で浮腫に及ばない。

常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）の概要

・両側の腎臓に多数の囊胞ができて次第に大きくなり、腎機能が進行性に低下する遺伝性疾患である。およそ数百人〜千人に1人と頻度が高く、遺伝性の腎疾患では最も多い。 ・原因遺伝子はPKD1（約8割）とPKD2で、ポリシスチン1、ポリシスチン2という蛋白をつくる。PKD1変異の方が重症で、腎不全に至る年齢も早い。 ・常染色体優性遺伝のため、子に伝わる確率は50%である。ただし新規変異や家族の病歴が不明な例もあり、家族歴がないことは診断を否定する理由にならない。 ・60歳代までに約半数が末期腎不全に至るとされ、日本の透析導入原因の数%を占める。

主な症候

・高血圧：腎機能が低下する前から高頻度にみられる。囊胞が周りの組織を圧迫して腎臓が虚血になり、レニン-アンジオテンシン系が活性化することが関係する。 ・腰背部痛・腹痛、腹部膨満：腫大した腎臓と肝臓が周りを圧迫したり、囊胞内に出血したりして起こる。 ・肉眼的血尿、尿路結石、囊胞感染。 ・尿濃縮力障害：早い時期から出る。

腎臓以外の病変

・多発性肝囊胞：最も多い腎外病変で、年齢とともに頻度が上がる。女性、妊娠歴、エストロゲンへの曝露があると重症化しやすい。本例のように肝臓が巨大になると、早期満腹感、摂食困難、呼吸困難、下大静脈の圧迫などを起こす。多くは肝機能検査が正常に保たれる。 ・脳動脈瘤：一般人口よりも頻度が高く、特に家族にくも膜下出血の人がいる場合は危険が高い。 ・心臓弁膜症（僧帽弁逸脱など）、大腸憩室、膵囊胞、腹部ヘルニアなど。

診断

・超音波、CT、MRIで両腎の多発囊胞を確認し、年齢と家族歴に応じた基準で診断する。家族歴がない場合は、ほかの囊胞性疾患を除外したうえで、両腎に多数の囊胞があることで判断する。 ・腎容積（総腎容積）は腎機能低下を予測する指標になる。