前立腺の薬が効かない夜のトイレ―排尿日誌が暴く「夜間多尿」
第109回医師国家試験 E問題 第57問
国試問題にチャレンジ
72歳の男性。頻尿を主訴に来院した。3年前から夜間に尿意で目が覚めてトイレに行くようになり，3か月前からはその頻度が増してきた。自宅近くの医療機関を受診しα1遮断薬の内服を1か月続けたが軽快しないため紹介されて受診した。起床時に下着はぬれていない。腹部は平坦，軟。直腸指診で小鶏卵大で弾性硬の前立腺を触知する。尿所見に異常を認めない。PSA 2.3 ng/mL（基準4.0以下）。腹部超音波検査で前立腺体積は34 mLで残尿量は30 mL。国際前立腺症状スコア12点（軽症0～7点，中等症8～19点，重症20～35点）。頻度・尿量記録を別に示す。 この患者にみられるのはどれか。2つ選べ。
- a.心因性多尿
- b.昼間頻尿
- c.夜間頻尿
- d.夜間多尿
- e.夜間遺尿
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
夜間に尿意で目覚めて排尿する訴えは夜間頻尿であり、その原因は多尿、夜間多尿、膀胱蓄尿障害の3つに分けて考えます。頻度・尿量記録では排尿回数、1回尿量、時間帯別尿量を読み、夜間尿量には起床後最初の排尿も含めて、夜間尿量が24時間尿量の33％を超えれば（65歳以上）夜間多尿と判断します。就寝中の1回尿量が保たれていれば膀胱容量の低下ではなく夜間の尿産生過多が主因であり、α1遮断薬が効きにくいことも説明できます。多尿（1日3,000 mL以上）、昼間頻尿（日中8回以上）、夜間遺尿（睡眠中の尿漏れ）との用語の違いも正確に区別しておきましょう。高齢者の夜間頻尿は転倒や睡眠障害にもつながるため、排尿日誌で病態を見極め、生活指導や背景疾患の評価につなげる視点が臨床で重要です。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
72歳男性。3年前から夜間に尿意で目覚めて排尿するようになり、最近その回数が増えている。前医でα1遮断薬（前立腺や膀胱頸部の平滑筋を弛緩させ、尿の通りを良くする薬）を1か月服用したが改善しなかった。直腸指診で小鶏卵大・弾性硬の前立腺を触れ、PSA（前立腺特異抗原）は2.3 ng/mLと基準内、前立腺体積34 mL（正常はおおむね20 mL前後）、残尿30 mLである。前立腺はやや大きいが、癌を疑わせる所見はなく、残尿も少ないので、膀胱の出口が強く閉塞しているわけではない。国際前立腺症状スコア（IPSS）は12点で中等症である。起床時に下着はぬれていない。
頻度・尿量記録の読み方
頻度・尿量記録（frequency volume chart：FVC）は、排尿した時刻と1回ごとの尿量を記録したもので、頻尿の原因が「尿が多く作られること（多尿）」なのか「膀胱に少ししか溜められないこと（膀胱蓄尿障害）」なのかを見分けるための基本的な検査である。 本例は起床7時15分、就寝22時45分、翌朝の起床7時30分である。 ・覚醒中の排尿（9:50〜22:30）：6回、計1,130 mL（1回150〜250 mL） ・就寝中の排尿：0:30、2:00、4:50の3回。これに翌朝起床直後の7:30の排尿を加えた夜間尿量は計880 mL ・24時間尿量：2,010 mL 夜間尿量には「就寝後の排尿量」と「起床後最初の排尿量」を含めるのが国際的な取り決めである。夜間尿量が24時間尿量に占める割合（夜間多尿指数）は880÷2,010≒44％であり、高齢者の基準である33％を大きく上回る。
病態の考え方
就寝中に3回目覚めて排尿しているので夜間頻尿がある。一方、就寝中の1回尿量は200〜250 mLと日中と同等かそれ以上であり、膀胱容量が小さくなっているわけではない。つまり、膀胱は普通に尿を溜められているのに、夜間に作られる尿の量が多すぎるために何度も起きざるを得ない状態、すなわち夜間多尿が夜間頻尿の主因である。α1遮断薬は前立腺による排出障害には有効だが、尿量そのものを減らす作用はないため、効かなかったことも夜間多尿という病態と矛盾しない。 本問は、FVCから排尿回数・1回尿量・時間帯別尿量を読み取り、各用語の定義に当てはめて判断する問題である。
選択肢考察
- ×a. 心因性多尿
誤り。心因性多尿（心因性多飲）は、精神的な要因で水を大量に飲み、その結果として尿量が著しく増える状態である。まず多尿の基準を満たす必要があるが、多尿は一般に1日尿量3,000 mL以上（国際禁制学会の定義では体重1 kgあたり40 mL/日を超える量）とされ、本例の24時間尿量2,010 mLは多尿に当たらない。また心因性多飲では、飲水行動が活発な日中に尿量が多くなるのが典型で、本例のように夜間に尿量が偏る経過とは合わない。
- ×b. 昼間頻尿
誤り。昼間頻尿は、日中の排尿回数が多すぎると患者が感じる状態で、目安として日中8回以上が用いられる。本例の覚醒中の排尿は6回であり、1回尿量も150〜250 mLと保たれているため、昼間頻尿には当たらない。
- ○c. 夜間頻尿
正しい。夜間頻尿は「夜間に排尿のために1回以上起きなければならない」という訴えと定義される（2回以上で生活への支障が大きくなるとされる）。本例は就寝中の0:30、2:00、4:50の3回、尿意で目覚めて排尿しており、明らかに夜間頻尿がある。主訴の「夜中に尿意で目が覚める」そのものである。
- ○d. 夜間多尿
正しい。夜間多尿は、夜間尿量が24時間尿量に対して多すぎる状態で、65歳以上では33％を超える場合（若年成人では20％を超える場合）と定義される。本例の夜間尿量は880 mL（就寝中の3回と起床直後の1回の合計）、24時間尿量は2,010 mLで、比率は約44％となり基準を満たす。さらに就寝中の1回尿量が200〜250 mLと十分あることから、膀胱容量の低下ではなく夜間の尿産生過多が夜間頻尿の原因であるとわかる。
- ×e. 夜間遺尿
誤り。夜間遺尿は、睡眠中に本人の意思と関係なく尿が漏れてしまうこと（いわゆる「おねしょ」）である。本例は尿意で目覚めてトイレで排尿しており、起床時に下着もぬれていないことから、夜間遺尿は否定される。目覚めて排尿する「夜間頻尿」と、眠ったまま漏らす「夜間遺尿」は区別して理解する必要がある。
夜間頻尿の原因の3分類
夜間頻尿は、FVCを用いて次のように分けて考える。 1. 多尿（24時間尿量そのものが多い）：糖尿病、尿崩症、心因性多飲、過剰な水分摂取など。 2. 夜間多尿（24時間尿量は正常でも夜間に尿量が偏る）：加齢による夜間の抗利尿ホルモン（バソプレシン）分泌低下、就寝前の過剰な飲水・アルコール・カフェイン摂取、心不全、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群、下肢の浮腫（日中に下肢に溜まった水分が臥位で循環に戻り尿になる）、夕方以降の利尿薬内服など。 3. 膀胱蓄尿障害（1回尿量が少ない）：過活動膀胱、前立腺肥大症、間質性膀胱炎、膀胱炎、残尿の多い状態など。 このほか、不眠などの睡眠障害で目が覚めたついでに排尿する場合もある。
用語の整理
・多尿：24時間尿量が過剰な状態（一般に3,000 mL/日以上、国際的定義では40 mL/kg/日超） ・夜間多尿指数：夜間尿量÷24時間尿量（65歳以上で33％超、若年成人で20％超を夜間多尿とする） ・夜間尿量：就寝後の排尿量＋起床後最初の排尿量 ・昼間頻尿：日中の排尿回数が多いという訴え（目安8回以上） ・夜間頻尿：夜間に排尿のため1回以上起きる訴え ・夜間遺尿：睡眠中の不随意な尿漏れ
夜間多尿への対応
就寝前数時間の水分・カフェイン・アルコールを控える、夕方の散歩や下肢挙上で浮腫を軽減する、背景疾患（心不全、睡眠時無呼吸症候群など）を評価し治療する、といった対応が基本である。薬物療法としては、抗利尿ホルモンの類似薬であるデスモプレシンが男性の夜間多尿による夜間頻尿に用いられるが、高齢者では低ナトリウム血症に注意が必要である。前立腺肥大症に対するα1遮断薬や過活動膀胱治療薬だけでは、夜間多尿が主因の夜間頻尿は改善しにくい。
POINT
・頻尿の評価には頻度・尿量記録（FVC）が基本となる。排尿回数、1回尿量、時間帯ごとの尿量の3点を読む。 ・夜間頻尿：夜間に排尿のため1回以上起きること。 ・夜間多尿：夜間尿量／24時間尿量が65歳以上で33％超（若年成人で20％超）。夜間尿量には起床後最初の尿を含める。 ・就寝中の1回尿量が保たれていれば、膀胱容量低下ではなく夜間多尿が夜間頻尿の原因と考える。 ・昼間頻尿の目安は日中8回以上、多尿は1日3,000 mL以上（40 mL/kg/日超）。 ・夜間遺尿は睡眠中の尿漏れであり、目覚めて排尿する夜間頻尿とは別物。 ・前立腺肥大症があっても、α1遮断薬が無効な夜間頻尿では夜間多尿を疑う。