肺より先に腕が叫ぶ―肺尖部の腫瘍が引き起こすPancoast症候群を解剖から読み解く

所見の整理

58歳男性。3か月前から右上肢の痛みとしびれが続き、複数の医療機関で原因がわからなかった。1か月前から右上肢の麻痺が出現し進行している。喫煙指数（1日本数×年数）は30×37＝1,110と非常に高く、肺癌の高リスクである。一方で咳・痰・呼吸困難などの呼吸器症状はなく、SpO2 98％とバイタルサインにも呼吸器系の異常はない。胸部エックス線写真で右肺尖部に異常陰影があり、造影CTで右肺尖部に胸壁側へ広がる充実性腫瘤を認める。

診断へのプロセス

「重喫煙者」「肺尖部の腫瘤」「呼吸器症状に乏しく、上肢の痛み・しびれ・麻痺が先行」という組み合わせから、肺尖部胸壁浸潤癌（Pancoast型肺癌）と診断できる。肺尖部は第1肋骨に囲まれた狭い空間で、すぐそばを腕神経叢の下部（C8・T1神経根）、星状神経節を含む頸部交感神経幹、鎖骨下動静脈が走っている。そのため腫瘍がわずかに胸壁へ進展しただけでこれらの構造が侵され、肺の症状より先に肩〜上肢の痛み、上肢尺側（内側）の感覚障害、手の内在筋の筋力低下・萎縮、Horner症候群が出現する。これらの組み合わせをPancoast症候群とよぶ。肺尖部は鎖骨・肋骨と重なってエックス線写真で見落とされやすく、症状が整形外科的・神経内科的なものにみえるため、本例のように診断が遅れることが多い。

設問の考え方

腫瘍が浸潤しうる構造（腕神経叢下部、交感神経幹、鎖骨下血管）から生じる症状を選び、浸潤のない構造（上大静脈、食道、反回神経など）による症状を除外する。

Pancoast腫瘍（肺尖部胸壁浸潤癌）

肺尖部（上溝：superior sulcus）に発生し、胸壁・第1〜2肋骨・椎体・腕神経叢・交感神経幹・鎖骨下血管などへ浸潤する肺癌をいう。組織型はかつて扁平上皮癌が多いとされたが、現在では腺癌も多くみられる。いずれも喫煙との関連が強い。

Pancoast症候群の構成

1. 肩〜上肢尺側の激しい疼痛：腕神経叢下部（C8・T1）や肋骨・胸壁への浸潤による。初期症状として最も多い。 2. 上肢尺側の感覚障害と手の内在筋の筋力低下・萎縮（鷲手など）：C8・T1神経根、尺骨神経領域の障害。 3. Horner症候群（縮瞳、眼瞼下垂、顔面の発汗低下）：頸部交感神経幹・星状神経節への浸潤。 さらに進行すると、椎間孔から脊柱管へ進展して脊髄圧迫症状をきたすことや、鎖骨下動静脈への浸潤で上肢の血流障害・浮腫が生じることがある。

他の肺癌による圧迫・浸潤症状との比較

・上大静脈症候群：顔面・上肢の浮腫、頸静脈怒張、胸壁の側副血行。右上葉や縦隔リンパ節病変、小細胞癌で多い。 ・反回神経麻痺：嗄声、誤嚥。左反回神経は大動脈弓下を回るため、左側の縦隔リンパ節病変で起こりやすい。 ・横隔神経麻痺：患側横隔膜挙上。 ・食道圧迫：嚥下障害。

診断と治療

肺尖部は鎖骨や第1肋骨と重なり単純エックス線写真で見逃されやすいため、CTやMRI（腕神経叢・椎体・鎖骨下血管への浸潤範囲の評価に有用）が重要である。切除可能な症例では、術前に化学放射線療法を行ってから胸壁・肋骨を含めて切除する方法が標準的である。