脅すより、まず聴く―メタボ予備軍のプログラマーを動かす最初のひとこと
第109回医師国家試験 E問題 第41問
国試問題にチャレンジ
36歳の男性。プログラマー。職場の健康診断で異常を指摘されて来院した。仕事は不規則で，納期が近づくと会社に泊まり込んで仕事をしなくては間に合わない。独身で一人暮らし。喫煙は20本/日を16年間。既往歴に特記すべきことはない。身長168 cm，体重82 kg，腹囲101 cm。血圧138/88 mmHg。血液生化学所見：空腹時血糖98 mg/dL，HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2），トリグリセリド178 mg/dL，HDLコレステロール42 mg/dL，LDLコレステロール178 mg/dL。 現時点で，患者の行動変容のための対応として適切なのはどれか。
- a.配置転換を勧める。
- b.知人との同居を勧める。
- c.服薬を開始する必要はないと説明する。
- d.今の生活習慣に関する本人の考えを尋ねる。
- e.糖尿病による壊疽で足を切断した患者の写真を見せる。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腹囲基準に加えて血圧とトリグリセリドが基準を満たす本例はメタボリックシンドロームで、高LDLコレステロール血症と喫煙も重なり、動脈硬化性疾患のリスクが高い状態です。LDLコレステロールはメタボリックシンドロームの診断項目に含まれない点に注意が必要です。現時点では生活習慣の修正が最優先で、行動変容ステージモデルに基づき、まず本人が今の生活習慣をどう考えているかを尋ねて段階を把握し、段階に応じた支援を行います。恐怖をあおる、職場や住まいの変更を一方的に勧める、「薬はいらない」とだけ伝えるといった対応は、長続きする行動変容につながりにくいとされます。「指示する前に聴く」姿勢は、生活習慣病の指導や禁煙支援など、日常診療のあらゆる場面で求められる基本的な技能です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
36歳の男性プログラマーで、納期前には会社に泊まり込むなど生活リズムが乱れている。独身の一人暮らしで、喫煙は1日20本を16年間（ブリンクマン指数＝1日本数×喫煙年数＝320）続けている。 ・体格：BMI＝82÷(1.68×1.68)≒29.1で肥満（日本肥満学会の基準ではBMI 25以上が肥満）。腹囲101 cmで、男性の基準85 cm以上を大きく上回り、内臓脂肪の蓄積が疑われる。 ・血圧：138/88 mmHgで、メタボリックシンドローム（MetS）の血圧基準（収縮期130 mmHg以上かつ/または拡張期85 mmHg以上）を満たす。高血圧治療ガイドライン2019の分類では「高値血圧」（130〜139/80〜89 mmHg）にあたる。 ・脂質：トリグリセリド（TG）178 mg/dLで基準150 mg/dL以上を満たす。HDLコレステロールは42 mg/dLで40 mg/dL未満には該当しない。LDLコレステロール178 mg/dLは高LDLコレステロール血症（140 mg/dL以上）である。 ・糖代謝：空腹時血糖98 mg/dLは正常（MetSの基準110 mg/dL以上を満たさない）。HbA1c 6.2％は基準上限であり、糖尿病の診断基準（6.5％以上）には達しないが、将来の糖尿病発症リスクを意識すべき値である。
診断
腹囲基準を満たしたうえで、血圧とTGの2項目が該当するので、日本のメタボリックシンドローム診断基準を満たす。これに高LDLコレステロール血症と喫煙が加わり、動脈硬化性疾患（冠動脈疾患・脳梗塞など）のリスクが高い状態である。ただし現時点では、明らかな臓器障害や糖尿病はない。
設問の考え方
この段階で最も重要なのは、禁煙・減量・食事と運動の改善・生活リズムの整備といった生活習慣の修正であり、それを実現させるには本人の行動変容が欠かせない。行動変容を支援するときは、プロチャスカ（Prochaska）らの行動変容ステージモデル（トランスセオレティカルモデル）に基づき、まず本人が今どの段階（無関心期・関心期・準備期・実行期・維持期）にいるかを評価し、段階に合わせて働きかけるのが基本である。段階を知るためには、医療者が一方的に指示や警告をするのではなく、本人が今の生活習慣をどうとらえ、変えたいと思っているかを開かれた質問で聞き取る必要がある。したがって最初の対応として適切なのは、生活習慣についての本人の考えを尋ねることである。
選択肢考察
- ×a. 配置転換を勧める。
不規則な勤務は生活習慣の乱れの背景にはなり得るが、本例の代謝異常を直接引き起こしている主因は、食事内容・運動不足・喫煙といった本人の生活習慣である。配置転換は職場環境そのものが健康障害の原因となっている場合に、産業医などが事業者と調整して検討する手段であり、本人の意向も確認しないうちに初診の段階で勧めるものではない。行動変容の支援としても順序が適切でない。
- ×b. 知人との同居を勧める。
一人暮らしであることが生活習慣病の原因とはいえず、同居によって食事や喫煙習慣が改善する根拠もない。また居住形態は個人の私生活に関わる事柄であり、医療者が勧めるべき内容ではない。行動変容に必要なのは本人自身が変わろうとする動機であり、周囲の環境を変えることを先に求めても改善は期待できない。
- ×c. 服薬を開始する必要はないと説明する。
現時点ではまず生活習慣の改善を優先するのが原則で、ただちに薬物療法を始める段階ではないことは確かである。しかしLDLコレステロール178 mg/dL、高値血圧、喫煙が重なっており、生活習慣の改善で十分な効果が得られなければ脂質異常症や高血圧に対する薬物療法が必要になり得る。「薬はいらない」と伝えるだけでは本人に問題が軽いという印象を与え、生活改善への動機づけをかえって弱めるおそれがあり、行動変容のための対応として適切でない。
- ○d. 今の生活習慣に関する本人の考えを尋ねる。
行動変容ステージモデルでは、対象者が無関心期・関心期・準備期・実行期・維持期のどこにいるかによって有効な働きかけが異なる。例えば無関心期の人には生活習慣を変える利点や現状の危険性への気づきを促し、準備期の人には具体的な目標設定や周囲への宣言を支援する。そのため最初に、本人が今の生活をどう考え、変える意思があるかを聞き取ることが支援の出発点となる。本人の考えを尊重して聴く姿勢は信頼関係を築き、動機づけ面接（本人の中にある変化への動機を引き出す面接法）にもつながる。
- ×e. 糖尿病による壊疽で足を切断した患者の写真を見せる。
強い恐怖心をあおる働きかけ（恐怖喚起）は、一時的に関心を引いても、対処の見通しがない状態では否認や回避を招いて長続きする行動変容につながりにくい。またこの患者は現時点で糖尿病と診断されておらず、示す内容としても的外れである。不必要に恐怖感を与える方法は患者の尊厳や信頼関係を損なうため、一般的に用いない。
メタボリックシンドロームの診断基準（日本、2005年）
必須項目：腹囲（臍の高さ）男性85 cm以上、女性90 cm以上（内臓脂肪面積100 cm²以上に相当） 上記に加え、以下のうち2項目以上 ・脂質：TG 150 mg/dL以上 かつ/または HDLコレステロール 40 mg/dL未満 ・血圧：収縮期130 mmHg以上 かつ/または 拡張期85 mmHg以上 ・血糖：空腹時血糖110 mg/dL以上 ※LDLコレステロールは診断項目に含まれない点に注意する。
行動変容ステージモデルと各段階への働きかけ（運動の例）
1．無関心期（6か月以内に行動を変えるつもりがない）：行動を変える利点を知らせる（意識の高揚）、このままでは困ると感じてもらう（感情的体験）、自分の行動が周囲に与える影響を考えてもらう（環境の再評価）。 2．関心期（6か月以内に変えるつもりがある）：不健康な自分と、健康的な行動をとる自分を思い描いて比べてもらう（自己の再評価）。 3．準備期（1か月以内に変えるつもりがある）：できるという自信を持たせ、始めることを周囲に宣言してもらう（自己の解放）。 4．実行期（行動を変えて6か月未満）・維持期（6か月以上継続）：不健康な行動を健康的な行動に置き換える（行動置換）、周囲の支援を活用する（援助関係）、継続できたことにごほうびを設ける（強化マネジメント）、行動しやすい環境を整える（刺激の統制）。
特定健診・特定保健指導
40〜74歳を対象に、腹囲・BMIと追加リスク（血糖・脂質・血圧・喫煙）の数に応じて「動機付け支援」「積極的支援」に階層化して保健指導を行う制度である。本例は36歳で対象年齢外だが、職場の健康診断後の保健指導でも同様の考え方が用いられる。
POINT
・腹囲（男性85 cm以上）＋（脂質・血圧・血糖のうち2項目以上）でメタボリックシンドロームと診断する。LDLコレステロールは診断項目ではない。 ・行動変容の支援は、まず本人の考えを聞いて行動変容ステージ（無関心期→関心期→準備期→実行期→維持期）を把握し、段階に応じて働きかける。 ・恐怖をあおる、私生活や職場環境の変更を一方的に勧める、「薬はいらない」とだけ伝える、といった対応は行動変容につながりにくい。