血糖より先に守るべきもの―糖尿病性腎症と高血圧に「最初の一手」を選ぶ

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  インスリン

   インスリンは1型糖尿病、糖尿病ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態、著しい高血糖、妊娠、重篤な感染症・手術時などでは必須・優先となる。本例は肥満を伴う2型糖尿病で、ケトーシスや著しい高血糖を示す所見はなく、まず食事療法による体重・食塩の是正を行い、必要に応じて経口薬などを追加するのが一般的である。インスリンは体重増加や低血糖をきたしやすい。また増殖前網膜症のある例で血糖を急速に下げると網膜症が一時的に悪化すること（early worsening）があり、この点からも急激な血糖是正は避ける。将来的にインスリンが必要になる可能性はあるが、現時点で最優先すべき治療ではない。

2. ×b.  チアゾリジン薬

   チアゾリジン薬（ピオグリタゾン）はPPARγ（ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体γ）を刺激してインスリン抵抗性を改善する薬である。しかし腎尿細管でのナトリウム再吸収を増やして体液貯留・浮腫・体重増加を起こしやすく、心不全を増悪させることがある（心不全患者には禁忌）。本例はすでに下腿浮腫があり、腎機能も低下しているため、体液貯留を助長するおそれがあり優先して開始すべき薬ではない。

3. ×c.  スルホニル尿素薬

   スルホニル尿素（SU）薬は膵β細胞に作用してインスリン分泌を血糖値に関係なく促進する。低血糖を起こしやすく、体重増加もきたしやすいため、肥満の本例には好ましくない。さらに薬剤やその活性代謝物は腎から排泄されるため、腎機能が低下すると作用が遷延して遷延性低血糖の危険が高まる（重篤な腎機能障害では禁忌）。本例で最初に開始すべき薬ではない。

4. ×d.  サイアザイド系利尿薬

   サイアザイド系利尿薬は遠位尿細管でのNa再吸収を抑えて降圧・浮腫軽減に働き、高血圧治療の選択肢の一つである。しかし低カリウム血症を介したインスリン分泌低下などにより耐糖能を悪化させ、高尿酸血症や脂質代謝への悪影響もあるため、糖尿病患者では少量で用いるなど慎重な使用が求められる。また尿アルブミンを減らす腎保護作用はRA系阻害薬ほど期待できず、腎機能が高度に低下した例（eGFR 30未満程度）では利尿効果も弱い。RA系阻害薬で降圧が不十分な場合に併用する薬であり、最初に開始する薬ではない。

5. ○e.  アンジオテンシン受容体拮抗薬

   アンジオテンシンⅡは糸球体の輸出細動脈を強く収縮させて糸球体内圧を高め、過剰濾過とアルブミン尿を助長する。ARBはこの作用を遮断して輸出細動脈を拡張させ、糸球体内圧を下げることで尿アルブミンを減らし、腎症の進行を抑える。全身血圧の低下とあわせた腎保護効果が示されており、アルブミン尿を伴う糖尿病合併高血圧の第一選択薬である（ACE阻害薬も同様）。本例は重度の高血圧と顕性アルブミン尿があり、食事療法と同時に開始すべき薬物として最も適切である。開始後は血清クレアチニンの軽度上昇や高カリウム血症に注意して採血でフォローする。