「治らない陰部の湿疹」に潜む癌―脱色素斑とPaget細胞が教える乳房外Paget病

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  血管肉腫

   血管肉腫（皮膚血管肉腫）は血管内皮細胞に由来する悪性腫瘍で、高齢者の頭部・顔面に好発する。打撲後のあざのような紫紅色〜暗赤色の斑（紫斑様の紅斑）で始まり、進行すると結節や潰瘍を形成して出血しやすくなる。乳癌術後のリンパ浮腫を背景に生じるもの（Stewart-Treves症候群）もある。組織では異型内皮細胞が不規則な血管腔を形成して真皮内に浸潤する。極めて予後不良で、肺転移や血胸をきたしやすい。本症例の部位、臨床像、組織像のいずれとも一致しない。

2. ×b.  Bowen病

   Bowen病は表皮内にとどまる有棘細胞癌（表皮内扁平上皮癌）で、境界明瞭な紅褐色の角化性局面を呈する。高齢者の体幹や四肢に好発し、ヒ素の摂取や紫外線、陰部ではヒトパピローマウイルス（HPV）感染との関連が知られる。外陰部に生じると乳房外Paget病と臨床的に区別しにくいことがあるが、組織では異型角化細胞が表皮全層にわたって配列の乱れを伴って増殖し、個細胞角化（一つひとつの細胞が角化する像）や多核の異型細胞（clumping cell）がみられる。本症例のように、正常の角化細胞の間に明るい細胞質をもつ大型細胞が散在する像とは異なる。

3. ×c.  基底細胞癌

   基底細胞癌は皮膚悪性腫瘍の中で最も頻度が高く、高齢者の顔面（特に鼻、眼瞼周囲など顔の正中部）に好発する。紫外線曝露が主な危険因子である。黒色〜黒褐色で蝋様の光沢をもつ小結節が集まり、進行すると中央が潰瘍化し、周囲を黒色の結節が堤防状に囲む。組織では基底細胞に似た小型の細胞が真皮内で胞巣を作り、胞巣の辺縁で核が柵状に並ぶ（柵状配列）のが特徴である。転移はまれである。陰部の湿疹様紅斑という臨床像、表皮内の大型淡明細胞という組織像のいずれも合わない。

4. ×d.  悪性黒色腫

   悪性黒色腫はメラノサイト（色素細胞）由来の悪性腫瘍で、形が左右非対称、境界が不整で不明瞭、色の濃淡が不均一で周囲へ色素が染み出す黒色〜黒褐色の斑や結節を特徴とする。日本人では足底や爪部に生じる末端黒子型が最も多い。組織では異型メラノサイトが表皮内を上方に向かって散らばるように進展する像（パジェット様進展）を示すことがあり、乳房外Paget病との鑑別が問題になることもある。しかし本症例は黒色の色素病変ではなく、紅斑と脱色素斑からなる病変であり、臨床的に否定的である。組織学的鑑別には免疫染色（悪性黒色腫はS-100蛋白、HMB-45、Melan-A陽性、Paget細胞はCK7、CEA陽性）が有用である。

5. ○e.  乳房外Paget病

   乳房外Paget病は、アポクリン汗腺が豊富な部位（外陰部が最多で、ほかに肛門周囲、腋窩など）に生じる表皮内腺癌である。高齢者に多く、痒みを伴う湿疹様の境界明瞭な紅斑として始まり、びらんや痂皮、脱色素斑を伴いながらゆっくり拡大する。湿疹や白癬として治療されて診断が遅れることが多い。組織では、明るく豊富な細胞質をもつ大型の異型細胞（Paget細胞）が、表皮内に単独あるいは胞巣状に増殖する。Paget細胞はPAS染色やアルシアンブルー染色で細胞質内の粘液が染まり、免疫染色ではCEA、サイトケラチン7（CK7）、GCDFP-15などが陽性となる。本症例は高齢男性の陰嚢から陰茎にかけての、脱色素斑を伴う難治性の痒い紅斑と、表皮内のPaget細胞の増殖を示す組織像から、乳房外Paget病と診断できる。