15年治らない「湿疹」の正体―紅斑から腫瘤へ進む菌状息肉症

所見の整理

・63歳女性。15年前から体幹を中心に、かゆみを伴う紅斑が出ている。湿疹としてステロイド外用薬で治療されてきたが、良くなったり悪くなったりを繰り返している。 ・5年前から紅斑の一部が盛り上がり、局面（扁平に隆起し、触ると厚みを感じる皮疹）になった。 ・6か月前から局面の一部が急に大きくなり、腫瘤が多発した。出血や悪臭も伴う。 ・現症では、顔面・体幹・四肢に径1〜8cmの半球状〜茸状の暗紅色の結節と腫瘤が多発し、その周囲に浸潤を触れる紅斑や局面が散らばっている。紅斑・局面・腫瘤という異なる段階の皮疹が同時にみられる。 ・鼠径リンパ節が軽く腫れている。末梢血では白血球数は正常範囲で、異型リンパ球はみられない。LD（乳酸脱水素酵素）が上昇している。造影CTでは内臓病変がない。 ・腫瘤の皮膚生検では、真皮に大型で核の形が不整な異型リンパ球が密に浸潤し、表皮への浸潤（表皮向性）も一部にみられる。

診断に至る考え方

「湿疹として治療されたが治りきらない紅斑」が、長い年月をかけて「紅斑 → 局面 → 腫瘤」と段階的に進行している。これは菌状息肉症（mycosis fungoides：MF）に典型的な経過である。MFは皮膚に生じるT細胞リンパ腫で、初期は湿疹や乾癬に似ているため、診断が数年〜十数年遅れることが珍しくない。 病理で異型リンパ球が浸潤していることから、炎症性疾患や肉芽腫性疾患ではなく、リンパ腫と考えられる。LDの上昇とリンパ節腫大も、腫瘍性疾患を支持する。表皮内に異型リンパ球が入り込む表皮向性はMFの特徴的な所見である。ただし腫瘤期では、腫瘍細胞が真皮で大きく増えるため、表皮向性は目立たなくなることがある。本例で表皮浸潤が「一部」にとどまるのは、この進行期の像と合う。 同じ皮膚T細胞リンパ腫の類縁疾患にSézary症候群がある。これは紅皮症（全身の皮膚の大部分が紅くなる状態）、リンパ節腫大、末梢血中の異型T細胞（Sézary細胞）の増加を特徴とする。本例は紅皮症ではなく、末梢血に異型リンパ球もないため、これには当たらない。 以上から、腫瘤期の菌状息肉症と診断する。腫瘤があり（T3）、内臓病変がないことから、病期はおおむねIIB期以上と考えられる。

皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma：CTCL）

・皮膚に原発する悪性リンパ腫の大部分はT細胞性で、そのなかでは菌状息肉症が最も多い。 ・腫瘍細胞は主にCD4陽性のヘルパーT細胞の形質を示す。

菌状息肉症の臨床病期（皮疹の形による分類）

・紅斑期：わずかに鱗屑（皮膚表面のかさぶた状の角質）を伴う紅斑。湿疹・乾癬・皮膚萎縮などとの区別が難しい。殿部や体幹など日光が当たりにくい部位に好発する。 ・局面期：浸潤を触れる隆起した局面になる。 ・腫瘤期：結節や腫瘤が出て、潰瘍化、出血、二次感染（悪臭）を伴うことがある。 ・紅斑・局面・腫瘤が同時に混在することが多い。 ・病期分類はTNMB分類（T：皮膚病変、N：リンパ節、M：内臓、B：末梢血）で行う。紅斑・局面のみならI期、腫瘤があればIIB期以上、紅皮症ならIII期、リンパ節や内臓に浸潤があればIV期となる。

病理所見

・表皮向性：異型リンパ球が、表皮内に海綿状態（表皮細胞の間のむくみ）をほとんど伴わずに入り込む。 ・Pautrier微小膿瘍：表皮内に異型リンパ球が小さな集団をつくる所見で、特徴的である。 ・腫瘤期には真皮内の浸潤が主体となり、表皮向性が目立たなくなることがある。また、大細胞が増える（大細胞転化）と予後が悪化する。 ・T細胞受容体遺伝子の再構成（クローン性）の検出が、診断の補助になる。

治療の概要

・早期（紅斑期・局面期）：ステロイド外用、紫外線療法（ナローバンドUVB、PUVA）など、皮膚に向けた治療が中心となる。 ・進行期：放射線療法（電子線）、レチノイド（ベキサロテン）、インターフェロン、モガムリズマブ（抗CCR4抗体）などの分子標的薬、化学療法などを組み合わせる。 ・早期例の予後は比較的良いが、腫瘤期以降は予後が悪化する。

鑑別疾患の病理の要点

・結節性痒疹：表皮の肥厚と、真皮の炎症細胞浸潤 ・サルコイドーシス：非乾酪性類上皮細胞肉芽腫 ・スポロトリコーシス：化膿性肉芽腫。菌要素や星状体を認めることがある。培養で診断を確定する ・Sézary症候群：皮膚の病理は菌状息肉症に類似する。末梢血の異型細胞の評価が診断の鍵になる