発熱と咽頭痛は危険信号―抗甲状腺薬で最初の2か月に見張るべき数値

症例のまとめ

45歳女性。1か月前からの動悸・発汗・手指振戦と5 kgの体重減少があり、脈拍102/分で不整、眼瞼短縮を伴う眼球突出、びまん性甲状腺腫、湿潤な皮膚を認める。TSH 0.02 μU/mL未満、FT4 8.5 ng/dLと甲状腺中毒症の所見で、ALP高値・総コレステロール低値も甲状腺ホルモン過剰に一致する。眼球突出とびまん性甲状腺腫から、原因はBasedow病と考えられる（抗TSH受容体抗体の陽性で裏付ける）。

治療と注意点

Basedow病の治療には、抗甲状腺薬による薬物療法、放射性ヨウ素内用療法（アイソトープ治療）、甲状腺切除術の3つがある。日本では多くの場合、まず抗甲状腺薬の内服から開始する。抗甲状腺薬にはチアマゾール（MMI、メチマゾール）とプロピルチオウラシル（PTU）があり、甲状腺ペルオキシダーゼを阻害して甲状腺ホルモンの合成を抑える。妊娠初期などの特別な事情がなければ、効果が高く重い副作用の少ないMMIが第一選択である。また動悸・振戦などの症状には、β遮断薬を併用することがある。 抗甲状腺薬の副作用のうち、頻度は低いが命に関わるのが無顆粒球症である。顆粒球（主に好中球）が著しく減少し（一般に500/μL未満）、重症感染症から敗血症に至ることがある。多くは投与開始後3か月以内、特に最初の2か月ほどに起こる。そのため投与開始後少なくとも2か月間は、原則として2週間ごとに白血球分画を含む血液検査を行い、顆粒球数の推移を確認する。したがって、内服開始早期に最も変動に注意すべき検査項目は顆粒球数である。

抗甲状腺薬の種類と使い分け

・チアマゾール（MMI）：第一選択。効果が強く1日1回投与も可能で、重い副作用がPTUより少ない。妊娠初期（特に妊娠5〜9週ごろ）の投与では頭皮欠損や臍帯ヘルニアなどの奇形（MMI奇形症候群）との関連が指摘されており、この時期には避ける。 ・プロピルチオウラシル（PTU）：妊娠初期や、MMIが副作用で使えない場合に用いる。重症肝障害やMPO-ANCA関連血管炎の頻度がMMIより高い。

抗甲状腺薬の主な副作用

・軽い副作用：皮疹・蕁麻疹、瘙痒、軽度の肝機能異常など。比較的頻度が高く、投与開始後数週〜数か月に多い。 ・重い副作用：無顆粒球症、重症肝障害（特にPTU）、MPO-ANCA関連血管炎（特にPTU）、多発性関節炎など。まれに再生不良性貧血。

無顆粒球症への備え

・開始後少なくとも2か月間は、原則2週間ごとに白血球分画と肝機能を確認する。 ・発熱・咽頭痛などの感染症状が出たら内服を中止して速やかに受診し、白血球分画を調べるよう事前に説明する。 ・発症時は抗甲状腺薬を中止し、感染対策（抗菌薬）と必要に応じてG-CSFを用いる。以後はヨウ化カリウムで一時的に管理しつつ、放射性ヨウ素内用療法や手術を検討する。

Basedow病の他の治療法

・放射性ヨウ素内用療法：抗甲状腺薬の副作用で継続できない例、治療抵抗例、再発例などが適応。妊婦・授乳婦には禁忌で、眼症を悪化させることがある。 ・甲状腺全摘術：大きな甲状腺腫、腫瘍の合併、早期に確実な治療効果を得たい場合などが適応。術後は甲状腺ホルモン補充が必要で、合併症として反回神経麻痺や副甲状腺機能低下症がある。