眼が語る甲状腺中毒症の正体―Basedow病を裏付ける「病因抗体」を選べ

所見の整理

・症状：1か月前からの動悸、発汗、手指振戦、食欲が普通なのに1か月で5 kgの体重減少。いずれも甲状腺ホルモン過剰による代謝亢進・交感神経刺激様症状（甲状腺中毒症状）として説明できる。 ・口渇・多飲・多尿はなく、空腹時血糖は92 mg/dLと正常であり、糖尿病による体重減少は考えにくい。 ・バイタル：体温37.1℃の微熱、脈拍102/分で不整。甲状腺中毒症では頻脈に加えて心房細動を合併しやすく、不整な脈はその可能性を示唆する（確認には心電図が必要）。 ・身体所見：眼瞼短縮（上眼瞼の後退）を伴う眼球突出、びまん性甲状腺腫、湿潤な皮膚。 ・検査：TSH 0.02 μU/mL未満と抑制、FT4（遊離サイロキシン）8.5 ng/dLと著明高値。ALP 478 IU/Lと上昇（甲状腺ホルモン過剰で骨代謝回転が亢進し、骨型ALPが増える）。総コレステロール122 mg/dLと低値（肝でのLDL受容体発現増加などにより代謝・排泄が促進される）。

診断へのプロセス

TSH低値かつFT4高値であり、下垂体ではなく甲状腺側に原因のある甲状腺中毒症と判断できる。甲状腺中毒症の原因は、甲状腺でホルモン合成が亢進する「甲状腺機能亢進症」（Basedow病、Plummer病〈中毒性結節性甲状腺腫〉など）と、濾胞が壊れて貯蔵ホルモンが漏れ出る「破壊性甲状腺炎」（無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎など）に大別される。本例ではびまん性甲状腺腫に加えて眼球突出という甲状腺眼症の所見があり、これはBasedow病に特徴的で、破壊性甲状腺炎やPlummer病ではみられない。したがってBasedow病が最も考えられる。

設問の考え方

Basedow病は、TSH受容体を刺激する自己抗体が甲状腺を持続的に刺激して起こる自己免疫疾患である。そのため診断の裏付けとして、病因そのものに対応する抗TSH受容体抗体（TRAb）を測定するのが基本である。日本甲状腺学会の診断ガイドラインでも、甲状腺中毒症状・びまん性甲状腺腫・眼症状などの臨床所見に加え、FT4またはFT3高値、TSH低値、TRAbまたは甲状腺刺激抗体（TSAb）陽性、放射性ヨウ素（またはテクネチウム）甲状腺摂取率高値が検査項目として挙げられている。選択肢の中で、Basedow病の診断に直接必要なのはTRAbである。

甲状腺中毒症の原因の鑑別

・Basedow病：TRAb陽性、びまん性甲状腺腫、眼症状（眼球突出、眼瞼後退など）。放射性ヨウ素摂取率は高値で、シンチグラフィではびまん性に集積する。 ・Plummer病（中毒性結節性甲状腺腫）：自律的にホルモンを産生する結節があり、シンチグラフィで結節に集積（hot nodule）、周囲の甲状腺への集積は抑制される。TRAbは陰性。 ・無痛性甲状腺炎：痛みのない破壊性甲状腺炎で、産後に多い。摂取率は低値。甲状腺中毒症は一過性で、その後に一時的な甲状腺機能低下症を経ることがある。 ・亜急性甲状腺炎：先行する上気道感染、発熱、甲状腺の圧痛と硬結（痛む部位が移動することがある）、赤沈亢進・CRP上昇。摂取率は低値。

Basedow病の診断の要点

日本甲状腺学会のガイドラインでは、臨床所見（頻脈・体重減少・手指振戦・発汗増加などの甲状腺中毒症状、びまん性甲状腺腫、眼球突出または特有の眼症状）と、検査所見（FT4・FT3のいずれかまたは両方の高値、TSH低値、TRAbまたはTSAb陽性、典型例での放射性ヨウ素またはテクネチウム甲状腺摂取率高値・シンチグラフィでのびまん性集積）の組み合わせで診断する。TRAbが陰性でも、摂取率が高値でびまん性の集積を示せばBasedow病と診断できる。逆に、摂取率が低値ならば破壊性甲状腺炎を考える。

甲状腺自己抗体の整理

・TRAb（TSH受容体抗体）およびTSAb（甲状腺刺激抗体）：Basedow病の病因抗体。TRAbは受容体への結合能、TSAbは実際の刺激活性をみる。 ・抗TPO抗体、抗サイログロブリン抗体：橋本病で高率に陽性。Basedow病でも陽性となることが多く、両疾患に共通する甲状腺自己免疫の指標である。

甲状腺中毒症に伴う検査値変化

ALP上昇（骨型）、総コレステロール低値、肝酵素の軽度上昇、耐糖能異常（食後高血糖）などがみられる。本例のALP高値とコレステロール低値も甲状腺ホルモン過剰で説明できる。